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[摘要] 目的 评价腹部CT在急性阑尾炎诊断、治疗中的价值。 方法 回顾性分析我院2012年1月～2015年1月234例可疑急性阑尾炎患者的临床资料，包括CT诊断、手术方式、病理结果、预后。 结果 所有患者均痊愈，无二次手术患者。CT诊断不典型阑尾炎的灵敏度、特异度、诊断符合率、阳性预测值分别为96.3%、68.7%、94.4%、97.7%，阴性阑尾切除率为6.8%。结论 CT在急性阑尾炎诊断、鉴别诊断、治疗决策中发挥重要作用，有望成为急腹症的首选影像学检查方法。
[关键词] 急性阑尾炎；CT；联合阅片；治疗决策
[中图分类号] R656.8；R816.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）25-0089-04
The application of abdominal CT in the diagnosis and treatment decision-making of acute appendicitis
LIU Jian LIU Chunqing FENG Yanyu WANG Ji
Department of General Surgery， Daxing Hospital of Capital Medical University， Beijing 102600，China
[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic and treatment value of abdominal CT in acute appendicitis. Methods Clinical data of 234 suspected acute appendicitis patients from Jan 2012 to Jan 2015 were retrospectively analyzed，which included CT diagnosis， operative method， treatment， and prognosis. Results All the patients fully recovered， and there was no second operation. The sensitivity，specificity，accuracy and positive predicitive value in the diagnosis of atypical acute appendicitis were 96.3%， 68.7%， 94.4%， 97.7% respectively. The negative appendectomy rate was 6.8%. Conclusion CT plays a very important value in the diagnosis， differential diagnosis and treatment decision-making of acute appendicitis； and may be the fist imaging examination choice for atypical acute appendicitis.
[Key words] Acute appendicitis； CT； Combined images evaluation； Treatment decision-making
急性阑尾炎是普外科最多见的急腹症，其临床症状、体征因人而异，约30%～45%的阑尾炎患者临床表现无特异性[1]，难以与其他急腹症进行鉴别，在老年人等特定人群穿孔率较高[2]；另一方面，行阑尾切除术的患者中阴性阑尾切除率为15%～30%[3]。如何正确诊断阑尾炎，及时切除有病变的阑尾，同时降低阴性阑尾切除率？这一问题始终困扰着大多数普外科医生。随着CT仪器的逐渐普及，其在急腹症中的应用也越来越多，本研究旨在评价CT在急性阑尾炎诊断、治疗中的价值，并进行经验总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2012年1月～2015年1月间可疑阑尾炎并接受腹部CT（平扫或增强）检查、进行手术治疗患者的临床资料，剔除手术时间距离CT检查时间超过72 h的患者（72 h内病情可能有变化，无法判断CT检查的准确性）。符合条件的患者共计234例，其中男124例，女110例，年龄14～79岁，平均36.8岁；CT检查距离起病的时间4 h～8 d，平均1.8 d；症状：转移性右下腹痛87例，合并恶心、呕吐、食欲减退152例，发热103例；体征：右下腹压痛205例，有腹膜炎表现者159例；实验室检查白细胞总数或中性粒细胞比值升高者227例；所有患者均接受手术治疗。
1.2 CT仪器及检查方法
美国GE公司8排螺旋CT或美国GE公司64排容积螺旋CT，层厚5 mm，层间隔5 mm。其中平扫181例，平扫+增强扫描50例，平扫后再次进行增强扫描6例。CT下阑尾炎的诊断标准，分为直接征象与间接征象，直接征象包括：①阑尾肿大，直径大于6 mm，或管壁增厚，管腔扩张；②阑尾腔内可见粪石、积液及积气。间接征象包括：①阑尾周围炎，表现为阑尾周围或回盲部出现片状或条线状密度增高影，脂肪间隙模糊，局部筋膜增厚；②回盲部肠壁增厚，表现为回肠末端或盲肠壁局限性增厚，盲肠末端局部肠壁增厚；③阑尾脓肿，是急性阑尾炎坏疽穿孔后导致大网膜、肠系膜、肠袢将阑尾包裹、粘连而形成的炎性肿块，表现为中心为液体密度的团块影，壁厚，可出现液气平面。符合以上5条中任意一条并且未见其他急腹症表现者即视为CT诊断阑尾炎成立。
1.3 诊断标准
术中证实阑尾急性炎症或术后病理证实阑尾单纯性、化脓性、坏疽性炎症，则视为阳性；如术中见阑尾无急性炎症表现且病理提示“慢性阑尾炎”视为阴性。
2 结果
2.1 手术情况
共行开腹阑尾切除术57例，腹腔镜阑尾切除术169例，右半结肠切除术2例，回盲部切除术1例，回肠憩室切除术1例，置管引流术2例，输卵管切除术1例，阑尾活检术1例；术后发生切开感染3例，肠粘连、肠梗阻2例，腹腔脓肿2例，下消化道出血1例，吻合口瘘1例，膀胱穿刺损伤1例，经对症治疗均痊愈，阑尾活检病例术后3个月复查CT未见阑尾结构，无二次手术，治疗效果总体满意。
2.2 CT检查结果
所有患者CT表现符合至少一条上述标准，部分患者CT表现见图1。与确诊诊断相比，CT诊断的灵敏度为96.3%（210/218），特异度为68.7%（11/16），诊断符合率为94.4%[（210+11）/234]，阳性预测值为97.7（210/215），见表1。阴性阑尾切除率6.8%（16/234），与文献报道比较比例较低。
图1 CT（平扫）下阑尾炎的表现
A：阑尾增宽，腔内积液；B：阑尾腔内粪石；C：盲肠周围炎；D：阑尾管壁增厚，迂曲
3 讨论
对于某些非典型急性阑尾炎，腹部平片、彩超等常规检查的诊断价值有限，并与检查人员的经验密切相关。CT检查具有检查速度快、空间分辨率高、较强的图像后处理能力、客观等特点，越来越多的用于急性阑尾炎的诊治。据报道香港玛丽医院1997～2007年用于急性阑尾炎的CT检查已经从0%上升到35%[4]，而美国一项研究[5]显示CT用于诊断急性阑尾炎的使用率从1998年的18.5%增加到2007年的93.2%，降低了阴性阑尾切除率。随着我国医疗条件的改善及人们对诊疗水平要求的不断提高，国内医院采用CT诊断阑尾炎的比率也不断升高。
近年来，我院也越来越多地将CT用于阑尾炎的诊断与治疗。多数情况下急性阑尾炎临床表现典型，无需行腹部CT。本研究中的病例多数为临床上不典型病例，结果表明CT仍表现出极高的诊断准确性，也帮助我们制定了恰当的治疗方案，仅个别患者术前诊断与术中情况不符，绝大多数患者取得了理想的治疗效果，我们的应用经验主要有以下几个方面。
3.1 关于CT扫描技术
无论开具“腹部CT”还是“盆腔CT”的申请单，由于放射科技师的理解不同，“扫不到”阑尾的情况时有发生，尤其时阑尾位置较高或较低时。尽可能陪从患者去CT室，明确告知需要扫描范围，尤其是对于诊断不明确的急腹症，需增加扫描的范围，必要时需要进行全腹扫描。多层螺旋CT具有快速、薄层扫描的特点，同时具备更高的时间、空间和密度分辨率，在专业软件的帮助下可对图像进行多平面、多方位和三维重建，能更清晰地显示阑尾的解剖和组织结构[6]。是否应用对比剂目前尚有争论，有报道称平扫诊断阑尾炎的准确性可达90%以上[3]，增强扫描状态下可以显示阑尾壁、周围肠管、脓肿壁的强化情况，能更容易地诊断盲肠或回肠憩室炎、肠系膜淋巴结炎、盲肠或升结肠癌，鉴别阑尾肿瘤与炎性包块，鉴别附件疾病，提高了阑尾炎的诊断准确性，具有重要鉴别诊断价值，但无疑增加了费用及操作难度，患者接受了更多的辐射量。有报道低剂量腹部增强CT在不降低诊断价值的前提下，可明显减低患者受辐射剂量[7]。尽管本组有50例患者开具了“平扫+增强”的申请单，但我们认为多数情况下平扫即可明确诊断，建议先行平扫检查，当平扫无法明确诊断时再进行增强扫描（本组6例类似患者），与Rao等[8]的建议一致。
3.2 CT在诊断方面的价值
读片时首先需要在CT上找到回盲部，而阑尾多开口于回盲瓣下方1～2 cm处[9]。适当调整CT的层厚、窗宽及窗位可更好地显示阑尾及周围脂肪、系膜、腹部筋膜的情况。冠状位下有助于显示阑尾的全长，减少漏诊率，了解阑尾完整走形，对于缺乏腹部脂肪、阑尾周围脂肪浸润显示困难的患者非常有帮助[10]。关于6 mm的诊断标准目前也有争议，因为部分患者阑尾本身直径大于6 mm，因此当阑尾直径6～9 mm时最好结合其他CT征象才能确诊[9]。约半数情况下阑尾炎合并阑尾粪石，而CT对粪石诊断的敏感性及特异性为100%[3]。阑尾腔内气体征象分为局限气体、连续气体、不连续气体3种类型， 戚乐等[11]研究认为，阑尾腔内不连续气体对阑尾炎的诊断有较高价值。如果CT上未发现阑尾，且无上述阑尾周围炎性改变时可排除急性阑尾炎的可能[12]。
在诊断急性阑尾炎的同时需要与其他常见疾病进行鉴别。如盲肠或回肠憩室炎、肠系膜淋巴结炎、阑尾肿瘤、阑尾黏液囊肿，对于有排便习惯改变的老年人还需与结肠癌进行鉴别，可通过测CT值鉴别阑尾周围脓肿及炎性包块，彩超对此的鉴别诊断价值有限，但彩超对附件疾病的诊断准确性要优于平扫CT。
CT 用于可疑急性阑尾炎的诊断敏感性为88%～100%，特异性为91%～99%，阳性预测值为92%～98%，阴性预测值为95%～100%，准确率为94%～98%[13]。本研究中CT的敏感性、诊断符合率等与文献报道大体一致，特异性低于文献报道，考虑与病例选择、CT诊断标准有关。CT诊断阑尾炎的准确性明显优于彩超[14，15]，特别是对肥胖患者效果优于B超，越是肥胖其诊断的价值越高。
3.3 关于联合阅片
由于腹部CT诊断难度大，而且多数医院放射科的值班医生为低年资医生，因此通常等到第二天由高年资医生审核后签发正式腹部CT报告。我们是相信放射科值班医生的“一面之词”还是“明天再说”？等待无疑会增加穿孔的风险。我们的经验是临床医生亲自到CT室（不是打电话）与放射科值班医生联合阅片。临床医生可提供准确的临床信息，包括详细病史、准确体征及辅助检查结果、临床上怀疑的疾病、可以排除的疾病，缩小真正疾病的“搜索范围”；反之，当放射科医生怀疑某种疾病时，临床医生可以从疾病的病因、病理生理演变、临床表现、辅助检查等方面进行“印证”；通过双方反复、及时地沟通最终得出诊断。笔者曾与放射科医生共同阅片诊断数10例低位阑尾炎，2例浆膜下、高位阑尾炎，1例小肠憩室并穿孔病例。联合阅片也有助于临床医生选择恰当的治疗方式。
3.4 CT对于治疗方法的选择
CT除了诊断准确性高以外，在进行治疗决策的过程中也有重要价值。首先，对于某些病程稍长的患者，CT可以提示是否合并阑尾周围脓肿，阑尾周围炎性反应的轻重，有助于我们决定采取保守治疗还是手术治疗。其次， CT可以提示阑尾根部的位置及粗细、阑尾的走形，有助于我们选择采取腔镜手术还是开腹手术，并确定手术切口的部位，减少采取常规切口带来的被动。再次，CT可以判断炎症反应的部位及程度，间接提示局部粘连的轻重，预估手术难度，临床医生可据此更好地与患者沟通，取得患者的信任与理解。最后，增强CT有助于鉴别单纯阑尾炎及阑尾肿瘤，术前可进行有针对性的准备及病情交代，如术中探查情况也考虑为阑尾肿瘤则应果断采取相应治疗措施，如右半结肠切除术或回盲部切除术。
CT检查也有其不足之处，如成本高、辐射剂量大，增强扫描有过敏风险、受到人员的限制。如何选择彩超及CT检查？我们建议若是肥胖或肠道胀气明显的患者（孕妇除外），建议直接选择行CT平扫检查。若为非肥胖或肠道胀气不明显的患者，可以选择超声或CT检查，此时若为体重过低者，超声检查为首选的方法[16-20]。
综上所述，CT在急性阑尾炎诊断、鉴别诊断、治疗决策中发挥重要作用，明显优于彩超，有望成为急腹症的首选影像学检查方法。
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（收稿日期：2015-06-03）