【关键词】：糖尿病肾病治疗
【中图分类号】R587．1；R692【文献标识码】A【文章编号】1007－8517（2008）08－0073－02
糖尿病（DM）是遗传和环境因素共同作用下，胰岛素的绝对或相对缺乏或胰岛素抵抗引致的以高血糖为特征的一组代谢异常综合症。糖尿病肾病DN作为DM的主要并发症，所占比例已达15％。DN不仅是西方国家导致终末期肾病（ESRD）的主要与原因，预测也将成为发展中国家ESRD的最主要原因。因此，有效防治DN的发生和发展已成为一项重要任务。
1 控制血糖
糖尿病控制和并发症防治实验（DCCT）和英国Ⅱ型糖尿病前瞻性研究（UKPDS）分别证实了无论是Ⅰ型糖尿病，还是Ⅱ型糖尿病，严格控制血糖均能明显减少DN的发生和延缓其病程的进展。严格控制血糖能使Ⅰ型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生率下降39％，临床蛋白尿的发生率下降54％。对Ⅱ型糖尿病也能使其微量白蛋白尿发生率下降33％。DN患者血糖控制，要求空腹血糖7mmol／L，餐后血糖10mmol／L，糖化血红蛋白7％。无论采取何种治疗方案，血糖控一定要注意个体化，避免低血糖的发生。
2 控制血压
Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病患者合并高血压约占50％，与其他慢性肾病一样，高血压是DN进展的主要危险因素，因此在DN的各个时期均应严格控制血压，以防止和延缓DN、糖尿病心血管并发症的发生和发展。JNC7、ADA制定的糖尿病或肾病患者降压目标值是＜130／80mmHg。若蛋白尿＞1g／d，应控制血压为＜125／75mmHg，在降压治疗过程中，首先应减轻体重（BMI，18．5～24．9）、限制食盐摄入量（＜6g／d）、限制饮酒量，对仍未达到目标血压者，应给予降压药物治疗。在临床工作中要注意：①对于老年人和伴有其他血管并发症者降压速度不宜过快；②在选择降压药物时应考虑其对糖和脂类代谢的影响及肾功能状态；③用一种降压药物未达到降压目标值时，可选用二种或二种以上降压药物联合治疗。
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为DN降压治疗首选药物。大量临床研究证明ACE、ARB除降低血压和肾小球内压外，还可减少蛋白尿、防止肾小球硬化、延缓DN进展，一不影响糖和脂质代谢。我们按照ADA推荐，Ⅰ型DN多首选ACEI，Ⅱ型DN多首选ARB，用药剂量以控制血压为基准。在使用ACEI或ARB时SCr水平较基线值升高＜35％，不伴有高钾血症，继续观察治疗；若SCr水平较基线值升高＞35％，则应寻找是否有急性肾血流量减少的原因，去除原因后SCr仍持高不降者，停用ACEI或ARB。ACEI可增加餐后骨骼肌血流量，提高胰岛素敏感性，当与口服降糖药合用时注意发生低血糖现象。
钙拮抗剂（CCB）可大致分为非双氢吡啶和双氢吡啶二种，非双氢吡啶类CCB不扩张入球小动脉，可降低肾小球内压，改善肾小球通透性，减少蛋白尿。而双氢吡啶类CCB有较强的扩张末梢血管作用，降压效果较好，但以扩张入球小动脉为主，增加肾小球内压。因此可根据不同情况选择不同类型CCB药物。α1受体阻滞剂可通过扩张血管达到降压作用，有学者认为它还可以促进细胞内葡萄糖氧化作用，降低胰岛素抵抗，适用于DN降压治疗。利尿剂往往通过低血钾降低胰岛素敏感性和反应性，增加胰岛素抵抗，在DN降压治疗中应尽量少用利尿剂。
3 纠正代谢紊乱
高脂血症是糖尿病代谢紊乱一个突出的表现。脂毒性（lipotoxicity）在糖尿病并发症中的作用日益受到人们的重视。近来有人认为糖尿病脂质紊乱是原发的，甚至提出应将糖尿病改为糖脂病（diabetesmellipitus），足见脂代谢紊乱在糖尿病及其并发症发生发展中所起的作用。高脂血症不仅直接参与糖尿病IR和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白（LDL）还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。DN患者肾病综合征和肾功能不全的出现，又会进一步加重高脂血症的程度。有关临床研究荟萃分析也表明DN患者积极控制高血脂，能明显改善蛋白尿，延缓肾功能损伤的进展。根据美国糖尿病学会（ADA）和美国肾脏病基金会（NKF）的推荐，DN患者血LDL3．38mmol／L，TG2．26mmol／L应开始调脂治疗，治疗的目标LDL水平应降至2．6mmol／L以下，TG降至0．17mmol／L以下。他丁类降脂药为首选药物。他丁类降脂药不仅能有效降低高脂血症，它还通过其抗炎和免疫调节作用，改善内皮细胞的功能，减轻心血管并发症；通过抑制系膜细胞增生，细胞外基质产生和纤溶酶原活性抑制物（PAI－1）的表达，减轻肾脏病变，延缓肾小球硬化的发生。此外，解放军肾脏病研究所近年的工作发现大黄酸具有显著的降低血脂，改善IR的作用，并已将其用于DN临床的治疗。
4 低蛋白饮食
DN与其他肾脏病一样，过多摄入蛋白质可引起肾小球滤过压升高，系膜基质增加，导致肾小球硬化。而低蛋白饮食可改善肾小球血流动力学，抑制转化生长因子－（TGF－）表达，减少蛋白尿，延缓DN进展。我们根据日本厚生省糖尿病调查研究报告书（1992）提示，蛋白质摄入量为：DN、期不限制，期1．0～1．2g／Kg·d，期0．8～1．0g／kg·d，期0．6～0．8g／Kg·d。FAO／WHO／UNU提出成人1日蛋白质安全摄入量为0．75g／kg，健康人最低蛋白质需要量为0．6g／Kg·d。从理论上推测，肾功能不全患者每日限制蛋白质摄入量0．6g／kg不会引起营养不良等症，但在胰岛素缺乏，大量蛋白尿状态下，DN易引起负氮平衡，需引起注意。可以通过适当增加摄取热量，加大碳水化合物和脂肪比例，必要时给予不需氨基酸治疗等，纠正营养不良状态。
5 逆转胰岛素抵抗
IR不仅是Ⅱ型糖尿病发生的基础，也是糖尿病血管并发症形成的一个重要因素，也是糖尿病血管并发症形成的一个重要因素。与IR相伴随的高胰岛素血症可以通过导致高脂血症，高血压，高尿酸血症和高凝状态引发或加重肾脏损害。此外，在IR的情况下，糖尿病患者血清胰淀素（Amylin）水平异常升高，Amylin可以沉积在肾脏组织，通过诱导系膜细胞凋亡和增加血管内皮细胞通透性导致组织损伤。解放军肾脏病研究所多年的研究工作发现大黄酸在DN的防治中具有独特的疗效，突出地表现在其逆转IR的作用方面。大黄酸的作用主要有两个方面：调节肾脏固有细胞糖代谢异常；改善代谢酰甘油水平，增加胰岛素敏感性。此外，双胍类降糖药的合理应用也有助于改善IR。目前推崇的胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）也为IR的治疗提供了新的途径。但是这类药有导致和加重肥胖的作用，在应用中需加以注意。肥胖和糖尿病的发生关系密切，在西方3型糖尿病患者中肥胖的发生率60％～80％（国内尚无这方面的统计）。肥胖本身就能导致肾脏损害（肥胖相关性肾病，obesity－relatedGlomerulopathy）。因此，对伴有肥胖的DN患者减肥治疗，使体重指数（BMI）恢复至28对减少DN患者蛋白尿，延缓其病程进展具有不可忽视的作用。
6积极治疗并发症
感染是糖尿病患者一个常见的并发症。DN患者不仅易发生尿路感染，如果植物神经病变累及膀胱发生尿潴留，其结果不仅可以引起梗阻性肾病，同时也使原已易受感染的DN患者发生上行性肾盂肾炎及缺血性肾乳头坏死，这些将进一步加速肾功能损害的速度。因此，DN患者应强调预防和积极治疗尿路感染的重要性。需要指出的是，DN患者在接受一些影像学检查时，容易出现因造影剂引起的肾脏损害和急性肾功能不全，尤其是在患者已有肾功能不全和大量蛋白尿的情况下。糖尿病，尤其是Ⅱ型糖尿病患者在出现DN时，常常合并有心血管病变，减少患者的病死率同样具有重要的意义。
（收稿日期：2008．7．3）