[摘要] 目的 腹膜透析治疗终末期糖尿病肾病的临床效果。 方法 选择2009年1月～2013年4月第三军医大学附属第二医院新桥医院肾内科终末期糖尿病患者42例为研究对象。所有患者均给予腹膜透析治疗，观察治疗1年后各项血生化指标及血压变化情况，记录治疗6个月后各人体测量学指标和改良定量主观整体评估法评分（MQSGA评分）。 结果 透析6个月后，患者血糖、血钙、血磷、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）分别为（8.6±3.4）mmol/L、（2.1±0.3）mmol/L、（1.8±0.2）mmol/L、（153.5±17.4）mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）、（86.6±16.3）mm Hg，较透析前水平改善，但差异无统计学意义（P > 0.05）。总蛋白、血红蛋白、血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量分别为（55.4±5.3）g/L、（114.2±10.7）g/L、（612.6±198.5）μmol/L、（16.2±3.6）mmol/L、（437.5±73.2）mg，明显优于透析前（P < 0.05）。透析后，全血黏度、全血高切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数等指标分别为（11.4±5.1）mpa·s、（6.4±1.6）mpa·s、（1.8±0.2）mpa·s、（9.3±2.5），较透析前明显改善（P < 0.05）；体重指数、血清白蛋白、胆固醇、中臂肌围、三头肌皮褶厚度、MQGSA评分分别为（22.4±3.2）%、（45.3±6.7）g/L、（5.1±1.2）mmol/L、（23.5±4.2）cm、（1.5±0.2）cm、（16.3±2.5）分，明显优于透析前（P < 0.05）。 结论 腹膜透析是治疗终末期糖尿病肾病的有效方法，可有效保护残余肾功能，改善患者营养状态，提高其生存质量，值得临床上使用。
[关键词] 腹膜透析；终末期糖尿病肾病；营养
[中图分类号] R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）07（c）-0052-04
糖尿病肾病（diabetic nephroathy，DN）是糖尿病患者微血管并发症之一，是一种特有的并发症，最终可发展为终末期糖尿病肾病（end stage diabetic nephropathy，ESDN）[1]。近年来随着人们生活方式和饮食习惯的改变，人口老龄化的到来，糖尿病的发病率不断升高，终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）的发病率也逐年升高。由于ESRD疾病复杂，并发症多，治疗经验缺乏。对于透析方式临床上也存在争议。本研究通过在腹膜透析治疗终末期糖尿病肾病的临床实践中进行一些观察研究、总结经验，为提高临床ESRD腹膜透析的治疗水平提供临床依据。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2009年1月～2013年4月第三军医大学附属第二医院新桥医院42例终末期糖尿病肾病患者作为研究对象，所有患者内生肌酐清除率（Ccr）均小于15 mL/min，并发发高血压18例，冠心病14例。其中男24例，女18例；年龄41～72岁，平均（52.3±6.8）岁；糖尿病病程5～24年，平均（9.6±4.3）年。排除标准：严重心、脑、肺功能严重障碍；近2周有其他感染或活动性炎症疾病史，近1个月内有腹膜炎史；首次透析前合并有慢性肝炎、肿瘤、结核、消化性溃疡出血等严重疾病；透析时间<3个月；资料不全者。
1.2 透析方法
所有患者均给予皮下注射胰岛素控制血糖，高血压者积极控制血压，纠正酸碱、电解质平衡紊乱，常规补充促红细胞生成素和铁剂等。在此基础上，采用腹膜透析治疗，腹膜透析采用碳酸氢铵透析液和反渗水，4 h/次，2～3次/周。ERSD患者均采用德国B.Braun公司生产的高分子硅胶管（Tenckhoff），常规切开置管，并应用美国Baxter公司所产Y型管道及1.5%～4.25%葡萄糖腹透液进行非卧床持续性腹膜透析，2000 mL/次，2～4次/d。
1.3 观察指标
1.3.1 主要生化指标和血压 透析前和透析后1年的血生化指标，包括血糖、血钙、血磷、血浆总蛋白（TP）、血红蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白定量（24 h-UAE）及收缩压（SBP）和舒张压（DBP）等。
1.3.2 营养指标 营养学指标包括人体测量学指标，即对透析前和透析后6个月测量患者的体重指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、中臂肌围（MAMC）和改良定量主观整体评估法评分系统（modified quantitative subjective global assessment，MQSGA）评分。记录血清白蛋白（ALB）、血清胆固醇（CHOL）。
1.4 评价方法[2]
1.4.1 MQSGA MQSGA主要包括体重、饮食、胃肠道症状、生理功能、皮下脂肪和肌肉消耗6个方面。分值为7～35分，分值越高，营养状况越差。
1.4.2 肱三头肌皮褶厚度 取上臂部肩峰桡骨头连线之中点，采用皮脂针距离手指捏起部位1 cm处钳入测量3次，取平均值。MAMC（cm）=MAC（cm）-3.14×TSF（cm）、BMI（kg/m2）=体重÷（身高）2。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，透析前后比较采用t检验；计数资料用率表示，透析前后比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血生化指标
透析1年后，患者血糖、血钙、血磷、SBP、DBP较透析前水平改善，但差异无统计学意义（P > 0.05）。TP、Hb、Scr、BUN、24 h-UAE均明显优于透析前，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
2.2 透析前后血液流变学参数改变
透析治疗6个月后，其全血黏度、全血高切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数明显优于透析前，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 营养指标
终末期糖尿病患者透析后其BMI、ALB、CHOL、MAMC、TSF、MQGSA评分均明显优于透析前，差异有统计学意义（P < 0.05））。见表3。
2.4 并发症
患者住院期间发生不良反应包括5例感染，占11.9%（5/42），经过抗感染治疗后好转；4例营养不良，发生率为9.5%（4/42）；2例发生高血压，占4.8%（2/42）；2例发生心律失常，占4.8%（2/42）。经对症治疗后好转，不影响继续腹膜透析。
3 讨论
3.1 腹膜透析现状
随着人口老龄化的不断加快，人们对健康服务的需求不断提高，糖尿病越来越受到重视，糖尿病患者也呈逐年升高的趋势。其中糖尿病肾病是主要并发症之一，是糖尿病慢性并发症的主要死因。Biesenbach等[3]调查显示：糖尿病住院患者中，大概1/3合并有肾功能损害，而终末期糖尿病肾脏疾病透析人数占总透析人数的54%。糖尿病肾病在发展到ESRD时，则需要进行透析治疗。Macsai等[4]指出，当CCr <20 mL/min时即应考虑透析，尤其当442 mol/L≤Scr≤528 mol/L，且存在药物无法纠正的酸碱、电解质紊乱同时伴有容量负荷增高，而利尿剂效果不明显则应考虑透析。
在肾脏替代疗法中，腹膜透析和血液透析是目前最常用的两种治疗方法。血液透析是临床上普遍使用的透析治疗，其清除代谢废物效率高。但蒙如庆等[5]研究显示，血液透析可增加心血管并发症的风险。而腹膜透析对人体的生理环境影响较小，可较好地维持内环境的稳定。本研究显示，治疗前后各项生化指标和血液流变学等过度平稳，均得到了有效的改善（P < 0.05），说明腹膜透析稳定性较好，能较长时间保护患者的残余肾功能，同时该方法操作简单，便于开展，目前逐渐被越来越多的终末期糖尿病肾病患者所采用的首选透析方式。
3.2 营养因素
进行性营养不良与糖尿病肾病住院率、病死率密切相关。国际肾脏营养和代谢协会称这种慢性肾病患者炎症、营养不良及恶液质状态为蛋白-能量消耗状态（protein-energy wasting，PEW）[6-7]。糖尿病肾病透析患者中普遍存在PEW，Yamada等[8]报道指出，10%～70%的患者存在PEW。
桂志红等[9]研究显示，预测终末期糖尿病肾病患者死亡的独立危险因素为低蛋白血症、蛋白能量消耗和低残余肾功能。本研究对腹膜透析患者采用MQSGA结合人体测量学指标进行营养评价，MQGSA是在改良定量主观整体定量营养评估法，其可以准确评估终末期糖尿病肾病患者的营养状态[11]。本研究结果显示，透析前42例患者均存在不同程度的营养不良状态，其MQGSA评分在较高水平，而血生化检测包括ALB、CHOL均偏低。提示终末期糖尿病患者存在蛋白能量消耗状态。另外人体测量学指标包括BMI、MAMC、TSF值偏低，说明存在肌肉消耗状态。但经过腹膜透析后患者各项指标均明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05），说明腹膜透析有助于改善患者的营养状况，提高患者生存质量。笔者认为可能机制在于腹膜透析可以有效清除血液中的毒素物质，减少毒性物质氧化应激对组织细胞的损伤，从而提高血液白蛋白水平，而白蛋白水平的提高又可增强机体抗氧化应激能力，达到良性循环，从而改善患者的蛋白能量消耗状态[12]。
3.3 并发症
研究显示腹膜透析的主要并发症是腹膜炎和营养不良，但本研究中大多数患者营养状况得到改善，仅4例患者营养状况恶化。而对所有患者在营养评估中，MQSGA评分和人体测量学指标等透析后明显优于透析前（P < 0.05）。说明终末期糖尿病肾病患者整体是改善的，恶化的原因可能与透析过程中丢失白蛋白及合并感染有关。另外感染是腹膜透析治疗终末期糖尿病肾病的主要并发症[13]，本研究中共5例感染，占11.9%（5/42），均为腹膜感染。这与终末期糖尿病肾病患者抵抗力下降有关，另外，腹膜导管无菌操作不当也是一方面原因。而高血压和心血管疾病并发症是维持性血液透析常见的并发症，但本研究发现腹膜透析并未引起严重的心血管并发症，绝大部分患者血压也控制较好，仅2例患者出现高血压、2例出现心律失常，而从血液流变学指标透析后明显改善也说明其对改善血管功能有一定的作用。
综上所述，腹膜透析是治疗终末期糖尿病肾病的有效方法，可有效保护残余肾功能，改善患者营养状态，提高患者的生存质量，值得临床上使用。
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（收稿日期：2014-04-20 本文编辑：任 念）