【摘要】目的对血液透析患者动静脉内瘘的观察及护理。方法对本科室2010年1月至2012年12月血液透析患者动静脉内瘘的护理措施和效果。结果120例患者中1例假性动脉瘤2例皮下血肿1例血栓形成。结论注意对内瘘的保养和防护防止内瘘闭塞延长内瘘的使用寿命，进而提高患者的生存率。
【关键词】血液透析；动静脉内瘘；护理
血液透析是慢性肾功能衰竭患者的一种长期、有效、安全的替代治疗方法。自体动静脉内瘘[1]是目前最为理想最为常见的血液透析血管通路。为了透析治疗提供方便，并保证足够的血流量，具有出血少、易穿刺、流量大、可长期使用等特点。[2]护士对患者动静脉内瘘有效的护理，是延长内瘘的使用寿命，达到理想的透析效果。
1临床资料
1.1一般资料我科2010年至2012年对120例长期血液透析的病人采取的自体动脉内瘘建立血管通路；其中男性70例，女性50例，年龄在24至85之间。每周两至三次透析。其中慢性肾小球肾炎50例；高血压肾病20例；糖尿病肾病40例；痛风肾病4例；梗阻性肾病6例。动静脉内瘘均采用上肢桡动脉和头静脉在腕关节上方进行端侧吻合而成。
2护理
2.1术前准备
2.1.1心理护理患者一般情绪消极、悲观，对手术充满恐惧紧张感，因此做好患者心理护理非常重要，护士应耐心地向患者及家属解释手术的必要性和安全性，以及目的和经过。并请手术成功的患者与其进行交流，以解除患者的思想顾虑，从而接受并积极配合手术治疗。
2.1.2血管的准备建立内瘘时了解患者的血管条件应选者质地柔软通畅，管径较大的静脉，吻合后才有足够的血流满足透析时的血流量。部分患者如糖尿病、严重动脉硬化、血管弹性差，多次穿刺造成血管损伤者很难建立合适的动静脉内瘘；所以注意保护造瘘侧肢体的血管；停止实施动静脉内瘘部位及其周围的静脉穿刺；必要静脉穿刺输液治疗时，应使用手背静脉，告知患者避免皮搔抓损伤；防止局部皮肤感染，对于头静脉很细者；可让患者每天热水泡手，使静脉扩张充盈，增加动静脉内瘘的成功率；保证内瘘的使用寿命。[3]做好出凝血时间的检查。
2.2术中护理手术环境清洁无菌室内温度控制在20度避免室温过低引起血管收缩。术中严格无菌操作，密切观察患者的血压、脉搏、呼吸及神志的生命体征变化。尤其应注意血压的变化，预防及纠正术中可能发生的血压过低或者血压过高。[1]
2.3术后护理
2.3.1术后观察注意观察切口愈合情况，有无渗血及感染，及时更换切口敷料，包扎不可过紧，密切监测瘘管是否通畅，经常用听诊器听诊血管有无杂音，用手触摸有无震颤。若无震颤无杂音或血管杂音减弱；消失则怀疑血栓形成立即向医生汇报以便及时处理。[1]
2.3.2造瘘侧肢体的护理抬高术侧肢体，卧位时造瘘侧肢体抬高其高于心脏10cm以上，站立时将术肢用绷带吊于胸前，以利于静脉回流，减轻水肿。避免受压勿提重物，不要穿紧袖衣服，不可在术肢戴手表，侧血压，不能在术肢穿刺，输血，输液等。透析前应保持手臂清洁；经常湿热敷；冬季要注意保暖，以免血管受冷痉挛。
2.3.3促进内瘘成熟的护理术后3-5天即进行活动手指的局部锻炼，术后7-10天若伤口无渗血，无感染，愈合好，可进行内瘘成熟的锻炼，指导患者做“健瘘操”[4]每天用术侧手捏握橡皮健身球3-4次，每次10分钟以促进内瘘尽快成熟，伤口拆线后可用手，止血带或血压计袖带套在吻合口上方，轻轻加压至静脉中度扩张后松开，每次重复3-5遍，每天可做3次每次5-10分钟，指导患者每天局部热敷或将前臂浸入水中2-3次，每次5-10分种以促进内瘘成熟。以上方法可单独使用，也可混合使用。
3动静脉内瘘使用中的护理
3.1穿刺前的护理评估一般内瘘成熟需3-6周过早穿刺会造成出血，血肿所以内瘘不易过早使用每次穿刺前护士应评估瘘管情况检查瘘管有无感染红斑、皮疹、狭窄、动脉以及是否通畅，发现问题及时报告医生以便及时处理，老年人、糖尿病、高血压及血管条件极差的患者。[5]
3.2内瘘穿刺的护理动静脉穿刺点均不能在吻合口及静脉瓣附近，穿刺点距内瘘吻合口至少3cm，否则易产生血肿引起内瘘阻塞。静脉应向心穿刺距动脉穿刺点5cm以上。使血管壁受到压力均衡，防止内瘘局部阻塞。内瘘应当在完全成熟后方可使用，穿刺时严格遵守无菌操作原则，刚开始使用的内瘘，应有有经验穿刺技术好的护士进行穿刺，避免血管损伤。穿刺首先绳梯法，其次纽扣法，切忌定点法，[3]穿刺时如果患者血管充盈良好，则我们采用针头斜面向上，针头与皮肤成30°-40°夹角快速进针，逆血流方向进针不仅易进且省力，穿刺成功率高，疼痛感明显减轻，其机制可能与皮肤承受的压力，皮肤血管神经分布及皮肤结构特点有关。护士应熟练掌握穿刺技巧，做到一针见血，穿刺成功率高，局部皮肤；皮下组织及血管壁疤痕减少，血管闭塞的机会少，使用寿命长。根据患者的年龄、血管条件选择不同角度及穿刺方法。特别是糖尿病、高血压、老年患者、避免在同一点反复穿刺交替使用每一穿刺点，以减少皮肤及血管壁的瘢痕[3]对于血管特殊的患者，应专人穿刺，因同一操作者对血管走向，针眼的位置比较熟悉，穿刺成功率高，使血管损伤减少到最小程度。透析过程中严密观察病情。
3.3拔针的护理透析结束时，用碘酒、酒精棉签消毒针眼，贴上创可贴，用准备好的无菌纱布卷轻放在穿刺针上，针头纵轴与血管纵轴平行，慢慢向外拔针，当针头即将拔出血管时，再迅速拔出，同时左手按住穿刺点，可明显减轻针刃对血管造成的机械性损伤，从而减少穿刺针眼渗血的发生，压力要适当，以不出血又能触及血管震颤为宜。包扎过紧或包扎时间过长容易导致血栓形成。[6]按压5分钟后即用弹力性绷带固定；半小时后松解。留下创可贴即可，创可贴既能止血，又能保持穿刺点，预防感染。
3.4加强透析观察在透析过程中，护士每30分钟巡视一次要随时观察血流量、血压超滤量、倾听患者主诉；注意防止内瘘阻塞。当患者连续打哈欠、恶心、欲吐时、应立即停止脱水，取头低足高位，减少血流量，提高透析液钠的浓度，必要时迅速补充生理盐水100-200ml，症状即可缓解。当患者主诉血管内瘘疼痛时，考虑内瘘狭窄。应让患者局部热敷或用硫酸镁湿敷，每天两次，以改善局部血液循环和扩张内瘘血管。[7]
4并发症的护理
4.1血栓形成术中损伤血管内膜、血管扭曲、术后感染、敷料包扎太紧、血容量减少、吻合口狭窄、透析后低血压、血液粘稠度增高均可导致瘘管血栓形成，应在术后严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，指导患者不穿紧袖衣衫，避免瘘侧肢体受压或提重物；术后注意患肢避免受冷，透析结束时压迫止血力适宜，以两穿刺点之间触及血管搏动为宜，同时护理人员在穿刺时尽量利用绳梯法，避免穿刺造成渗血，血管壁变硬，纤维化致血管腔狭窄血流量不足。护理人员应加强生命体征的监测。透析过程中或透析后，血压应维持在100/
60mmHg以上。[8]观察患者血压变化及时告知医生调整降压药用量，使血压保持在相对稳定的范围，避免血压过高或过低，影响血液流速，形成血栓。
4.2内瘘感染患者抵抗力下降，血透室环境，透析管及针头污染，操作者无菌操作被简化，内瘘术后易发生感染。护理措施是血透室严格消毒，每天紫外线照射一小时地面用0.1%的84消毒液拖地消毒。护士进血透室时须带口罩帽子，穿刺时洗手消毒，使用一次性穿刺用具，穿刺针用无菌贴粘紧，无菌纱布覆盖保护，操作人员无菌操作原则，做好穿刺部位皮肤消毒，尽量避免更换按压敷料造成穿刺点污染。对患者进行宣教，保护内瘘，保持穿刺点清洁，一旦发生感染，应及时通知医生，局部或全身使用抗生素。
4.3假性动脉瘤是比较常见的并发症，多发生在吻合口静脉段或透析穿刺点，穿刺位置较固定且慢性肾衰患者多半高血压动脉粥样硬化，血管弹性差，易形成假性动脉瘤，护士需采取正确穿刺法首选绳梯法其次纽扣法，切忌定点法。指导患者在假性动脉瘤形成早期，用弹力性绷带或袖带加压包扎，以减轻其发展，如假性动脉瘤有出血危险需及早手术切除并重新建立通路。
4.4皮下血肿由于透析时使用肝素尿毒症患者凝血机制障碍，拔针后压迫不当。24小时内禁止热敷，以免渗血加重，建议应冷敷，使血管收缩帮助止血，如渗血继续加重可在第二天用温水清洗皮肤后，外涂喜疗妥软膏同时配合红外线理疗，加快血肿的吸收。如内瘘周围血肿不消退；应暂停使用，以免穿刺后渗血加重。
5结果
在120例患者中为1例假性动脉瘤，假性动脉瘤用弹力绷带加压包扎后自行吸收，2例皮下血肿，皮下血肿冷敷配合理疗血肿消退，1例血栓形成血栓形成后溶栓成功，内瘘继续使用，无内瘘闭塞；无内瘘感染及出血。
6讨论
①动静脉内瘘是血液透析重要的血管通路，只有满意的血管通路才能保证足够的血流量，达到满意的透析效果。因此正确使用和保持内瘘非常重要。②对内瘘术前术后及使用中进行全面护理，严密观察病情，采取有效的护理措施。是延长内瘘的使用寿命的关键。
参考文献
[1]冯星玲，史清华，易超，张海燕.血液透析患者动静脉内瘘围手术期的护理体会.护士进修杂志，2010年4月第25卷第8期：第747-748页.
[2]徐洁，夏颖.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理.现代护理，2006年12卷11期：1017-1018页.
[3]陈荣姣，蒋碧玲，邓素红，王美莲.动静脉内瘘闭塞的原因及对策.华夏医学，2007年9月第20卷第5期：981-982页.
[4]莫国华，陆燕，蒋碧玲.老年糖尿病肾病血透患者内瘘护理探讨.华夏医学，2006年第19卷第5期：849-850页.
[5]包丽媛，王荣，仲娜.老年血液透析患者动静脉内瘘护理28例.实用护理杂志，2003年第19卷第5期：11页.
[6]闵小妹.同种异体移植血管动静脉内瘘在血液透析患者的应用与护理.中国实用护理杂志 ，2006年第22卷第8期：22-23页.
[7]张翠杰，于庆霞，辛淑梅.血液透析病人动静脉内瘘的护理体会.中国药学导报，2006年：23-43.
[8]王莉.血液透析患者动静脉内瘘的建立及并发症的处理.四川医学，2001年第22卷第6期：517-518.