【摘要】 目的 探讨腹膜后淋巴结肿大对胃癌患者预后的影响程度，为外科治疗及预后判断提供依据。方法 对安徽省芜湖市第一人民医院2000年1月1日-2011年6月30日外科住院的胃癌患者临床及随访资料进行生存分析，共483例，其中实施根治切除术187例，姑息切除术93例，剖腹探查及未手术203例，CT诊断腹膜后淋巴结无肿大者217例，肿大者266例，用SPSS13.0软件的Kaplan-Meier法进行生存分析来评估腹膜后淋巴结肿大对胃癌患者预后的影响程度。结果 全部患者、姑息切除组、剖腹及未手术组组内腹膜后淋巴结无肿大者与肿大者平均生存时间分别为77.13±2.66月、19.73±0.62月、10.16±0.96月VS10.83±0.46月、12.62±0.42月、9.34±0.26月，前两者差异显著，后者无显著差异。腹膜后淋巴结肿大组内姑息切除与剖腹及未手术组平均生存时间12.73±0.42月VS9.34±0.26月，腹膜后淋巴结无肿大组内姑息切除与剖腹及未手术组平均生存时间19.68±0.63月VS10.16±0.96月，均差异显著。结论 不论实施何种治疗，腹膜后淋巴结无肿大者平均和中位生存时间显著好于肿大者；胃癌晚期患者不论腹膜后淋巴结肿大与否，姑息切除者要好于剖腹及未手术者；实施根治切除时应摘除腹膜后肿大淋巴结。
【关键词】 胃肿瘤；腹膜后；淋巴结；预后
腹膜后淋巴结转移是胃癌重要转移方式，也是手术不能彻底切除肿瘤的重要原因，鉴于目前AJCC和UICC认定腹膜后淋巴结转移为M1期，即远处转移，但并不认定丧失根治切除机会，因此判断胃癌患者腹膜后淋巴结转移与否极其重要，已经有学者通过超声、薄层螺旋CT及MRI等手段对腹膜后淋巴结转移的诊断做了大量研究，认为腹膜后淋巴结肿大是转移的重要表现形式，可以作为判断转移的重要依据。作者通过对2000年1月-2011年6月所在单位外科住院的CT诊断腹膜后淋巴结肿大与否且实施不同治疗方式的胃癌患者回顾性分析临床资料和随访资料并进行生存分析，探讨对预后的影响程度，为手术及预后分析提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集安徽省芜湖市第一人民医院肿瘤疾病数据库中2000年1月1日-2011年6月30日外科住院并有胃镜检查及病理学诊断胃癌患者的临床资料，共483例，所有患者均获得随访。男352例，女131例。根治切除组187例，姑息切除组93例，剖腹探查及未手术组203例，下部胃癌243例，中部胃癌85例，上部胃癌151例，全胃癌4例。差低分化425例，中高分化58例，年龄32-85岁，平均年龄59岁。大体类型BorrmannⅠ型3例，Ⅱ型150例，Ⅲ型267例，Ⅳ型46例，早期胃癌17例。280例手术切除组病理标本显示胃壁浸润深度T1期11例，T2期61例，T3期133例，T4期71例，剖腹及未手术组11例患者未接受辅助化疗，其余472例患者均实施按病期的规范辅助化疗。
1.2 方法
1.2.1 收集所有纳入研究的患者病历资料中腹部CT报告，并调出CT检查存盘资料再阅片，最后分析判断腹膜后淋巴结肿大情况。CT判断腹膜后淋巴结肿大的标准是淋巴结直径达到10mm，淋巴结特征可以为单个、聚集或融合。CT为Emotion Duo SIMENS多排螺旋CT，扫描方式层厚均为8mm，重建层厚4mm，平扫加增强，增强扫描动脉期在注射造影剂后25-30秒，门静脉期在50-60秒，延迟期在110-120秒，扫描部位均为从膈肌食管裂孔水平至髂脊连线水平。所有患者CT扫描参数一致且均符合标准，扫描结果可以采纳。
1.2.2 记录手术切除的280例标本病理学检查报告中胃壁浸润深度的报告，即T分期。
1.2.3 记录根治切除组内腹膜后淋巴结肿大组摘除的淋巴结数及病理学检查之转移的淋巴结数。
1.2.4 本研究随访截止2011年8月30日，随访记录自入院诊断至随访截止时的生存时间。先对临床资料进行基本特征分析，以判断病例资料是否一致，即可比性，再用SPSS13.0软件Kaplan-Meier法进行生存分析，目的是比较根治切除组、姑息切除、剖腹探查及未手术组内腹膜后淋巴结肿大与无肿大组累积1、3、5年生存率和平均生存时间、中位生存时间的差异。再比较腹膜后淋巴结肿大组与无肿大组内姑息切除与剖腹及未手术组累积生存率、平均生存时间和中位生存时间，评价晚期胃癌姑息切除是否有意义。
2 结 果
2.1 根治切除组、姑息切除组、剖腹及未手术组患者的性别、癌肿部位、病理组织学类型及年龄等基本特征比较，无显著差异，资料有可比性。结果见表1。
2.2 所有483例患者中CT检查腹膜后淋巴结肿大266例，无肿大217例，其中根治切除组无肿大183例，肿大4例，姑息切除组无肿大22例，肿大71例，剖腹及未手术组无肿大12例，肿大191例。根治切除组内4例腹膜后淋巴结肿大患者共摘除腹膜后淋巴结11枚，其中腹腔动脉根部以上的腹主动脉旁淋巴结9枚，病理转移7枚，邻近胰腺的腹主动脉旁淋巴结2枚，均转移，总转移率9/11。
2.3 腹膜后淋巴结肿大与病理组织学类型、大体类型、T分期及癌肿部位均有关，统计学有显著差异。病理组织分化差、BorrmannⅢ和Ⅳ型、胃壁浸润深及中上部胃癌易出现腹膜后淋巴结肿大，见表2。
2.4 除根治切除组外，姑息切除组和剖腹及未手术组累积3年生存率0%。腹膜后淋巴结肿大和无肿大组内姑息切除组平均和中位生存时间显著长于剖腹及未手术组，表明不论是否存在腹膜后淋巴结转移，姑息切除要好于剖腹及未手术。姑息切除组内腹膜后淋巴结肿大组平均和中位生存时间要显著低于淋巴结无肿大组，统计学显示差异显著，非根治切除的晚期胃癌患者腹膜后淋巴结肿大组平均和中位生存时间显著低于无肿大组，同样，全部483例患者腹膜后淋巴结肿大组要显著低于无淋巴结肿大组，表明不论实施何种治疗方式，腹膜后淋巴结肿大组生存时间要显著差于无肿大组。
3 讨 论
转移是影响胃癌患者预后的首要因素，淋巴结转移是最主要转移方式。胃周围区域淋巴引流极其丰富，淋巴转移形式亦极其复杂，但最终区域淋巴引流至腹主动脉旁淋巴结，也即腹膜后淋巴结。研究表明，进展期胃癌的胃周区域淋巴结转移率约65%以上，上部癌可高达80.1%，中部癌约62.6%，下部癌约67.8%，但腹膜后淋巴结转移率文献报道差异较大。早期胃癌出现淋巴结转移几率显著低于进展期胃癌，但是有无淋巴结转移是影响早期胃癌预后的最主要独立危险因素，转移与浸润深度相关。文献报道，黏膜内癌胃周区域淋巴结转移率约6.4%，黏膜下癌则有9.7%-42.3%，但腹膜后淋巴结转移极少，不超过0.3%-1.0%。进展期胃癌腹膜后淋巴结转移与胃壁浸润深度、大体类型、病理组织学类型等病理生物学行为密切相关，随着浸润深度增加，腹膜后淋巴结转移几率随之增加，Borrmannn分型和癌细胞分化程度亦是高危因素。但早期胃癌的癌肿大小、分化程度、大体类型与腹膜后淋巴结转移是否有关尚未发现相关报道。詹文华等对126例进展期胃癌实施清扫或摘除腹主动脉旁淋巴结后发现，T1、T2、T3、T4期腹主动脉旁淋巴结转移率分别3.8%、22.3%、46.8%和32.6%，腹膜播散阴性者16.3%，阳性者69.5%。研究表明，随着淋巴结直径增加，转移率明显上升，<5mm淋巴结转移率约5%，而>15mm则达82.6%，仅有10%左右胃癌转移淋巴结直径<10mm，因此，绝大多数学者支持超过1cm的淋巴结才判断为淋巴结肿大，尤其淋巴结聚集或融合更高度怀疑为转移淋巴结。本研究发现总腹膜后淋巴结肿大约55.5%，根治切除组、姑息切除组及剖腹和未手术组分别为0.21%、76.3%及94.1%，根治切除的4例腹膜后淋巴结肿大组平均摘除腹膜后淋巴结2.8枚，转移率81.8%，高于文献报道的转移率，表明根治切除术中摘取腹膜后肿大淋巴结极其重要。本研究还发现腹膜后淋巴结转移与病理组织学类型、大体病理类型、癌肿胃壁浸润深度及分化程度均有显著关系，T3和T4期、全胃或近端癌、BorrmannⅢ和Ⅳ型及差低分化癌腹膜后淋巴结转移率显著增加。这对于术前影像学判断腹膜后淋巴结转移能提供有益帮助。
研究表明，伴有腹主动脉旁、肠系膜根部及胰腺周围淋巴结转移者即使行该转移淋巴结清扫的扩大根治术，累积生存率显著低于未转移者且并不高于姑息切除和仅行辅助化疗者，鉴于此，AJCC和UICC提出第7版TNM分期，取消了N分站概念，以N转移数取代分站，细化T分期，强调胃周区域引流淋巴结概念，即前版的第1-12组淋巴结，而把第13-16组淋巴结转移视为远处转移，纳入M1期，但是有学者提出质疑，认为第13-16组淋巴结转移和出现腹膜播散、肝肺等脏器转移的晚期胃癌同归为Ⅳ期不妥，前者仍可以通过清扫淋巴结获得根治，即使获益显著差于未出现第13-16组淋巴结转移者，但要好于脏器转移和腹膜播散者。通过本研究，作者认为，摘除腹主动脉旁淋巴结较清扫术相对简单和安全，也能消除转移隐患，但获益多大还有待进一步积累资料。
长期以来，人们对晚期胃癌实施姑息胃切除术有争议。有研究表明，胃癌姑息性切除术使具有单个不可治愈因素的晚期病人生存获益，其中位生存期8.0-16.3个月显著长于未手术的2.4-6.8个月，而对于除肝转移外，还存在如腹膜播散、肺转移等其他部位转移的患者，姑息切除胃病灶不能使其生存获益，而且不建议>70岁的晚期患者实施姑息切除手术。本研究发现，腹膜后淋巴结肿大和无肿大组内姑息切除组平均和中位生存时间显著长于剖腹及未手术组，且姑息切除组和剖腹及未手术组基本资料一致，有可比性，表明不论是否存在腹膜后淋巴结转移，姑息切除要好于剖腹及未手术。
总之，不论实施何种治疗，腹膜后淋巴结无肿大者平均和中位生存时间显著好于肿大者；胃癌晚期患者不论腹膜后淋巴结肿大与否，姑息切除者要好于剖腹及未手术者；实施根治切除时应摘除腹膜后肿大淋巴结。
参考文献
[1] 詹文华，韩方海，何裕隆，等.进展期胃癌腹主动脉旁淋巴结转移规律及其清扫对临床结局的影响.中华胃肠外科杂志，2006，9（1）：17-22.
[2] 陈峻青.日本胃癌处理规约第十三版重要修改内容简介.中国胃肠外科杂志，1999，2：Ⅰ-Ⅳ.
[3] 王小平，蔡建春，张海萍，等.16层CT对进展期胃癌术前分期的价值.福建医科大学学报，2007，41（5）.
[4] Habemann CR，Weiss F，Riecken R，et al.Preoperative staging of gastric adenocarcinoma：comparison of helical CT and ell-dosecopic US.Radiolongy，2004，230：465-471.
[5] 马莉，杨国仁，付政，等.18F-FDG PET/CT显像监测胃癌术后复发转移的价值.中华核医学杂志，2009，29（3）：167-170.