腹膜透析是治疗慢性肾功能衰竭的有效方法之一,由于腹膜透析具有以下诸多的优点:①透析的连续性;在身体自然运作的过程中,腹膜透析同步的进行连续性血液净化,与间歇性的血液透析不同,由于是自然而连续的透析,所以能稳定的维持血中生化值,因此能将患者的饮食限制减到最低的程度。连续性透析的结果能让患者减少透析引起的不适;②是一种自我照顾的透析,多数患者不需要其他人协助;③是一种居家的透析,不需要定期跑医院,节省了交通费,节省了患者和陪护人员的时间和精力;④不需要皮肤穿刺,避免了患者每次透析时遭受的痛苦,腹膜透析的通路是腹膜透析导管,它可以永久置留不需更换;⑤对血液动力学方面的影响甚少,更适合于心功能差的患者;⑥没有血液丢失的情况,不会加重患者贫血;⑦透析时仍可自由活动,连续可携带式腹膜透析可轻松的外出旅游,到世界各地均有腹膜透析液供应,无需提前预约透析室;⑧技术简单,容易学习掌握与操作。所以长期以来广泛应用于临床,并且日渐为更多的血液净化中心及患者所接受。我科自1988年开始到目前共实行腹膜透析植管700余例,我们认为正确植入腹膜透析导管,保持通畅的腹膜透析通路,避免腹腔内感染是有效持续进行腹膜透析的首要条件。在临床实践过程中经常会遇见腹膜透析患者出现一些并发症,经总结发现腹膜透析导管易出现问题是:①堵管;②漂管;③导管扭曲或移位等。其中堵管就是其中最常见的并发症之一,直接影响了腹膜透析的有效持续进行。本文将着重介绍作者经过多年临床实践,发明的在保留原腹膜透析导管及不破坏原皮下隧道的基础上重新植管技术。
1 常见的堵管原因归纳起来有如下几种情况
1.1 纤维蛋白凝块堵管 多见于开始腹膜透析的前一个月内。
1.2 腹腔感染 腹腔感染,导致大量炎性渗出,腹腔内炎症还可以导致肠管粘连,均可以使导管发生阻塞。
1.3 大网膜包裹 多数在术后10 d之内发生。
1.4 导管扭曲或移位 多见于值管术后2周内。
1.5 肠管胀气。
2 堵管后处理
2.1 保守治疗 原则上应尽量采取保守治疗的方式,保守治疗效果不佳时方考虑重新植管。
2.1.1 纤维蛋白凝块堵管 可用肝素盐水加压冲洗腹透管,剂量为2500U肝素加入30 ml生理盐水,经反复冲洗效果不佳时可采用金属导丝或胃镜刷置入腹透导管腔内,边旋转导丝边向腹腔内推进。经过反复疏通,多数情况可以得到较满意的效果。
2.1.2 腹腔感染堵管 出现腹膜炎者,应取腹透液做常规培养,根据培养结果在透析液中加入敏感抗生素或静脉输入抗生素。
2.1.3 大网膜包裹,导管扭曲或移位多数情况需要重新植管。
2.2 重新植管 腹膜透析导管堵管后经过各种保守治疗效果不佳时须重新植管予以修正。本文将不再复述常规的植管手术书方式,只着重介绍保留原腹膜透析导管及不破坏原皮下隧道的基础上重新植管的手术方法。
2.2.1 术前准备 ①术前4 h禁食,以防肠管内积气,积食。如有肠管积气或便秘,应给予相应处理,清理肠道;②术区常规备皮;③术前30 min肌肉注射100 mg苯巴比妥。
2.2.2 手术过程 ①术区皮肤常规消毒,铺无菌手术单,皮下隧道出口以外的导管及钛接头进行清洁,消毒处理;②切口选择原植管术切口,局麻生效后逐层切开皮肤,皮下组织至腹直肌前鞘,显露腹膜透析导管;③剪断腹直肌前鞘处固定缝扎线。(因我院均采用套管针穿刺植入法植入腹膜透析导管,故不需处理腹直肌后鞘及腹膜,如果植管时采用开放式手术植管,则还需剪断腹直肌后鞘及腹膜处缝扎线);④此时腹膜透析导管尚留置在腹腔内。我们将电子胃镜废弃的活检钳空心导丝(该导丝外径刚好适合于置入腹膜透析导管内,且柔软适中,易于顺势弯曲,具有足够抗拉强度。导丝长度较腹膜透析导管长出5 cm为宜。)沿腹膜透析导管外壁缓缓置入腹腔内,操作时应感觉到导丝沿结肠旁沟行至直肠膀胱窝/子宫膀胱窝处,或患者感觉有便意;⑤缓缓取出腹膜透析导管腹腔段(若有大网膜随导管带出时,可用止血钳将大网膜钳夹并轻轻向体外牵拉至有阻力时在腹壁切口处钳夹大网膜,用4号丝线缝扎大网膜并剪断其远端,将大网膜送回腹腔内);⑥清理导管内外附着物,试水确认导管通畅后,将腹腔外段的空心导丝从腹膜透析导管的腹腔端置入导管腔内(腹膜透析导管的皮下隧道段保持原状态未变)。将导丝的腹腔外端沿腹膜透析导管内腔缓缓移出至钛接头外口,并由助手固定导丝外端;⑦将腹腔段腹膜透析导管沿导丝送入腹腔;⑧试水,确认液体进出腹腔通畅后将腹腔端涤纶卡夫置于腹直肌前鞘下,外荷包缝扎腹直肌前鞘,逐层缝闭腹壁。
3 结论
本文介绍的术式与传统术式比较具有如下优点:①不破坏原皮下隧道,避免了隧道段组织重新愈合及感染;②简化了手术过程,缩短了手术时间,降低了术野感染率;③由于保留了原导管,减少了患者的医疗费用;④对于反复堵管者,可以在原位多次重新植管;⑤术式简单,取材方便,易于推广。