【摘要】 目的 探讨了血液透析在小儿急性肾功能衰竭中的应用。方法 回顾性分析我院2011年1月——2013年1月期间收治的小儿ARF患者的临床资料，对其进行了血液透析。结果 痊愈42例，好转7例，无效1例。6例发生一过性低血压，12例出现多部位出血倾向。结论 HD能促使肾功能较快恢复，降低病死率，掌握小儿HD的特点及方法是透析成功的关键。
【关键词】 血液透析；小儿急性肾功能衰竭；应用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.093 文章编号：1004-7484（2013）-08-4195-02
血液透析（hemodialysis，HD）是治疗急、慢性肾功能衰竭（肾衰）的有效手段。小儿急性肾功能衰竭（ARF）往往病情凶险、进展迅速，内科保守治疗外的主要措施包括血液透析（HD）和腹膜透析（PD）。近年来，随着血液净化设备和透析材料的不断改进，小儿HD越来越多被临床采用。我院2011年1月——2013年1月对50例儿童ARF进行了186例次HD治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组全部资料均为我院2011年1月——2013年1月期间收治的小儿ARF患者50例，均符合小儿ARF的诊断标准。其中男30例，女20例。年龄6-14岁，平均年龄为（10.1±2.3）岁。原发病：急性毒物中毒38例（鱼胆中毒18例，毒蕈中毒14例，蜂刺中毒6例），溶血尿毒综合征6例，急进性肾炎4例，肾病综合征2例。
1.2 透析指征 少尿或无尿至少2天以上；血肌酐（Scr）>620μmol/L，尿素氮（BUN）>35.7mmol/L或BUN增加速度每天>9mmol/L；有尿毒症症状，尤其是神经精神症状；严重的水钠潴留，有肺水肿、脑水肿倾向；难以纠正的酸中毒；血钾>6.5mmol/L。
1.3 血液透析的方法 使用美国maxter1550型透析机。透析器面积：所有患儿均为0.7m2。44例患儿采用经股静脉穿刺插入双腔导管建立血管通路，6例于上肢行动静脉内瘘建立血管通路。用标准碳酸氢钠透析液，普通肝素钠抗凝。初次透析时间为2h，血流量90ml/min，以后每日或间日进行HD，时间2-4h，血流量3-5ml/（min.kg）。对有容量负荷过重（如严重水肿、浆膜腔积液、肺水肿等）患儿设定超滤量≤体重的1.5%。肝素钠首次用量30-50U/kg，维持量15-35U/（kg.h）。待血BUN、肌酐（Cr）降至正常或ARF进入多尿期，BUN连续3d无反复可停止透析。每次透析前后均抽血测BUN、Cr及电解质等对比观察。
2 结 果
2.1 HD效果 50例患儿各透析1-7次，共计186例次，透后BUN平均（12.63±6.26）mmol/L，较透前下降62.85%。透后Scr平均（382.23±260.18）μmol/L，较透前下降54.64%。透后高血钾等电解质紊乱、代谢性酸中毒均能明显纠正，水钠潴留减轻，肺水肿消失，消化道出血缓解，且未见出血加重者，高血压及抽搐明显缓解，尿毒症症状减轻。
2.2 转归 毒物中毒平均HD次数为3.15次，肾脏疾病平均HD次数为5.68次，痊愈42例，好转7例，无效1例，见表1。
2.3 并发症 186例次HD中仅6例次发生一过性低血压，发生率12%，经静脉管道快速注入生理盐水，减慢血流量和降低超滤率接近于零后低血压很快缓解并继续透析。12例（24%）多部位（鼻腔、消化道、导管穿刺处）有出血倾向，经应用鱼精蛋白，减少肝素钠用量及对症治疗后出血停止。
3 讨 论
随着透析装置及技术的进步，HD越来越多地被应用于儿科领域的急、慢性肾衰的救治。早期预防性透析和充分透析十分重要。所谓预防性透析是指在出现并发症之前施行血透，这样可以迅速有效地清除体内过多的代谢废物，纠正尿毒症所致的各种病理生理改变，从而有利于细胞生理功能的恢复、体内环境的稳定和原发病的治疗，可缩短无尿期，减少各种并发症的发生。
低血压是小儿HD最常见的并发症。最主要的原因是血容量过低和超滤过多。小儿血容量小，更易发生低血压。我们采用有容量控制的透析机及小面积透析器，控制血流量在3-5ml/（min.kg），每次超滤量小于体重的3%，对于有低血压或出血倾向患儿在透析前先用新鲜全血预冲透析器和血路；对于透析中发生低血压患儿立即从静脉管道快速注入生理盐水，降低超滤率接近于零；常在透析后将预冲生理盐水回输，这些措施均有效地避免或迅速纠正了患儿低血压的发生。因此本组低血压发生率亦较低。本组在HD时由于使用容量控制小面积透析器，严格控制血流量及透析时间，尤其是最初几次透析从而避免了血BUN快速大幅度下降和透析时间过长，因而有效地防止了失衡综合征发生。6例患儿发生低血压的原因：透析器面积相对体表面积较大；初透时血流量较大。
在选择透析抗凝方式前要密切注意患儿有无出血表现或潜在出血倾向。在透析中需密切监测患儿血小板计数（BPC）、PT，应用肝素剂量需因人而异，在保证透析器内无异常凝血、患儿无出血表现前提下，尽量减少肝素用量。本组11例急性中毒，透析>4次患儿发生多部位出血表现，其原因为：透析前已有出血表现或潜在出血倾血；合并严重肝、肾损害，导致肝素排泄减慢，且因肝损害严重造成凝血因子合成障碍；BPC减少，<（50-70）×109/L。因此对于上述患儿，应禁用或慎用普通肝素抗凝，而选用低分子肝素抗凝法或无肝素透析。
总之，小儿HD愈来愈多地应用于临床，掌握小儿HD的特点及方法是透析成功的关键。
参考文献
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