北美市场上的健康出版市场正处于转型之中。奥巴马上台以来，美国的全民医保法案在艰难推进，各项措施与法律也相继出台；从媒介技术角度来看，各类健康出版信息产业正在利用新技术带来的革命，走新媒体经营之路；出版业利用新政策与法规，调整市场导向，从而展示出新的赢利模式。这一模式集中体现了对美国以往药品高价格、“以药养医”的纠正。
一、适应健康精确医药的次级资料出版趋势
传媒的一大弊病是一直在不设置任何防火墙的情况下，让制药广告满天飞，受众多为非专业人士而无鉴别能力，往往因为相信广告而购买与使用了某些药品。因为缺少专门机构对次级资料进行鉴定，传媒为了适应市场生存而不得不全盘播放广告公司为制药业所做的非医药专业的广告，此一情况在医院的医患关系中也是一样。所谓次级资料（第二手资料）是指对一手资料的二次或二次以上利用所形成的资料形式。原初信息第一次被处理使用之后，对原初信息的引用与再诊释则为次级资料。在此基础上的多重引用与诊释均可归为次级资料。之所以会出现次级资料的使用，一是为了验证，其次是次级资料具获得快速、成本低廉、径路简单、涉面广泛等优势。随着循证医学的逐步兴起，为了替受众把好关，健康出版业开始逐步适应对次级医药资料整合的市场需求，即通过对二手资料的比较与综合，从而确定哪一类药品在治疗同一病症中更有效、价格更低廉。
首先，制药业的次级资料市场正逐步集中于医药成本效益的竞争。即使在医院，这类问题也很难解决。据2009年3月的《新英格兰药学杂志》的数据显示，造成美国医疗费用高昂、质量低下的主要原因是：现有50个医院中仅有1个医院拥有精确的电子病史信息系统，也只有17%的医生就医时参照病史系统。传媒长期医药广告的不设防传播，使得美国健康出版市场拥有对比较药学信息的巨大需求。健康出版公司早就开始尝试进行这方面的市场准入，逐步向次级资料比较研究领域扩张，以此降低它们的经营成本，为患者提供较好的医疗决定。比如早在2005年，康涅狄格州一家保险公司Aetna并购了积极健康管理（ActiveHealth Management）公司，被并企业主要对病人数据进行分析，并提供次级医药信息的分析结果。从Aetna公司的实践来看，收购整合后提高了病人的治疗质量，还降低了就医成本。
其次，以政府资助为推手，出版业之医药成本效益竞争的趋势在逐步强化。奥巴马上台以后为了推行其许诺的医改方案，决定由政府拨款30亿美元。其中，有11亿美元用于比较研究，以加快对药物有效性的比较研究，从而为广大医生用药提供指导，而制药公司自身极少涉及这方面的工作。对于广大的出版商来说，提供制药比较研究的出版内容并不难，难就难在对次级资料的研究费用上，而奥巴马的这一决定无疑给健康出版业注入强心针。2010年3月，医疗保险公司联合保健（United Health Group）集团下属部门Ingenix公司收购了质量指标（QualityMetric）公司，后者是对病人各类医药的有效性进行测评的专门研究机构。医疗保险公司的另一个收入来自政府拨款，奥巴马政府设立一个专门从事比较研究的机构，从2013年开始每年向该机构至少投入5亿美元，一直持续到2019年。包括Ingenix在内的许多医生以及联合保健公司为首的保险公司都可以从政府的巨额拨款中分得一杯羹。
再次，医药保險公司逐渐成为次级资料出版的主角。在对治疗结果进行比较时，大医院将发挥重要作用，这是因为它们建立的数据库拥有大量的医疗原初资料，因此，介入这一出版领域整合的公司往往是保险公司，而不是另一家医疗或出版机构。因为保险公司是大医院成本效益的相关者，又具有整合多家医疗机构的能力。医药保险公司本身（或下属各类子公司）具有专业比较分析机构，如Ingenix相对于联合保健集团，更有甚者，通过并购多家专业比较研究公司可以强化其专业性质。研究将对多种药物进行相互比较，以确定病人获得的最好治疗结果，这不仅可以胜任医院的健康问责，也可以大大降低医疗事故的成本，因此，对于大医院来说，是医疗保险公司而非竞争对手为其利益相关者。因此，2005年Aetna收购了积极健康管理公司、2010年联合保健集团兼并了质量指标公司就在情理之中了。
最后，次级信息比较研究的资本有加速集中的趋势。以联合保健集团为例，它本来是一家1974年成立于明尼苏达的医疗保险公司，因涉及出版、处方解决方案等市场，后来把保险功能分割为一个子公司（United HealthCare），2010年之前逐步增加到6个子公司。2010年，其子公司Ingenix一年里就进行了3次并购，而且都是在医药次级资料信息出版领域，分别是QualityMetric、A-Life Medical与Picis，虽然具体收购细节没有透露，但从收购的公司功能与规模来看，都是上千万美元的资本集中（如Picis公司开发的分析软件系统，目前有超过1800的医疗中心在使用，综合交付网络涉及19个国家，包括整个北美与部分欧亚国家），主要是次级资料的比较研究、生命医疗次级信息的电脑辅助编码（CAC）之软件开发、可靠的低价医疗解决方案与可量化的有效结果等。次级资料市场的资本集中进一步完善了健康出版的功能。
二、适应新法规的健康问责护理出版趋势
出版企业需要适应政策与法规的变化，从而改变赢利模式，这是2010年以来的一个新变化。作为奥巴马医疗改革的一部分，2010年美国国会颁布了《患者保护与问责互利法案》（PPACA），规定医务人员在替病人治疗与护理期间，医院与医生必须担负起使用医疗信息作诊断的责任。这就要求医生与医院以丰富、准确的医疗信息为基础，对患者的病情有较为全面与准确的把握，同时对最新的用药、新药、护理有明确的了解，然后进行医治与护理。从美国现在的医疗实践来看（Deloitte’s Center for Health Solutions的调查数据），仅有20%的美国成人对该国医疗护理机构的服务给了“A”或“B”级分数；有38%的成人患者给了很差的“D”或者“F”级分数。主要原因包括漫长的等待、冗余的单据、不必要的检查、反复的住院与难以承受的医药费用等。这些弊端催生出一种新的医疗模式：健康问责护理（accountable care），也就是说，医护端的信息使用必须做到尽量精确，医疗费用尽量低，疗程尽量快。这就需要医院与信息产业的企业重新改变信息服务方式。
首先，出版传媒企业适应新法规重新做了资本组合与功能调整。如何以最低的价格服务患者，最精确的病情资讯是根本。为此，2010年7月，拥有19亿美元的通用医疗保健集团（GE Healthcare）开始调整思路，并购了MedPlexus公司，以资本集中与功能再整合的方式来适应市场需要。作为170亿美元资产的通用电气公司，其在媒体、广告与出版领域拥有世界范围庞杂的分支与功能系统，它下属的医疗保健集团（Centricity Advance产品）依附于这些功能系统，主攻医药领域的电子出版，为医院、独立门诊与病人提供了电子病历（EMR）、内科管理和患者信息的综合资源服务。但问题在于，随着精确医疗（即循证医学）的兴起，其对交叉用药、精确病情巡诊等都存在较大问题，而收购MedPlexus公司可以弥补这一缺陷，使得该集团能够成为一个独立的单位适应市场需求，因为MedPlexus公司在这一领域属于专业机构。
其次，降低就医成本。在通用公司传统医药服务领域，客户端的诊所、医院需要安装一套内部电子病历（EMR）系统作为端口（SaaS软件系统），平均成本大约是2万-3万美元。并购后采用MedPlexus公司的软件系统，在SaaS模式下通过订户的身份获得使用权限，通常情况下每月需要支付300-800美元，这样可以大大降低这一成本。通过MedPlexus这种服务模式，患者以安全口令进入他们的个人医药记录系统，在自己看病的诊所进行医疗预约，申请开立处方和接受药费单据，同时还可以接受来自诊所的相关个人信息。这一系统的采用，可以得到2009年美国复苏与再投资法案的补贴，从而在多方面降低了病人的就医成本。
再次，软件的开发与整合为一体而降低误诊率。整合后的通用電气公司的医疗保健集团服务基于SaaS模式的电子病历系统，以最近MedPlexus公司推出的软件为基础。MedPlexus公司以网络为基础，集内科行政、财务、诊疗和服务为一体的供应商，关键在于整合各类软件功能，使得问诊信息更精确，操作更简单。第一是整合操作平台，通过SaaS系统患者们可以使用两个不同的网页，一个网页用来显示他们的病历记录，另一个则用来与他们的医生进行交流。第二是数据管理的整合，与电子处方相同，电子病历系统提供自动药物警示服务，这是一个依赖技术的综合软件功能系统，患者出现过敏反应史记录、同时服用多种药物的不良反应等，都会通过电子病历系统自动对就诊医生发出警示。在第一处方负责制的疗程中，处方医师很容易通过电子病历系统的警示找到对症药物，从而实现健康问责护理的科学问诊，电子出版因软件技术而自动完成此一程序。相对传统出版来说，它更具有一对一传播的特征，技术含量很高。
最后，健康问责护理出版的电子化、成本低廉、服务平台综合等优势，使得这类服务被市场广泛采用。客户只要随身携带一台PC机，就可以任何时候把医疗诊所带在身边，这个SaaS的电子病历系统让医生能够在远离办公室的时候还能工作。又因为价格低廉，无需高成本的软件端口安装费用，多数中小诊所与医院均可采用这类健康问责护理的电子出版业务。这类服务在很多出版传媒集团中催生出来，如2010年1月全球最大科学文献出版发行商荷兰的Elsevier公司收购护理资料公司（Nursing Data Systems），在于推进精确问诊以开发市场；2010年5月Intuit公司以9100万美元收购Medfusion，向小型诊所提供更有效的病情解决方案与追踪保健开支等，都表现出这块市场赢利模式的发展新趋势。
三、适应移动媒体的健康信息出版趋势
移动媒体诸如手机、小型电脑与数字平板等的广泛使用，使得专业出版商对移动媒体出版充满乐观情绪。据超量科学、技术与医疗（The Outsell Scientific, Technical & Medical）公司2010年的市场预测，移动媒体将在电子健康记录（EHR）、计算机辅助医嘱输入（COPE）与电子处方（e-Rx）等方面有巨大的需求，特别是在年轻人需求方面。到2014年，美国这个领域的市场可以累积17亿美元的财富。在2010年之前，Epocrates、Medscape与Skyscape三家公司已经涉足这一领域，并在经济危机后逐步完善赢利模式以适应市场需求。
首先，移动健康信息出版越来越强调对医疗应用程序的开发。因为作为专业领域的电子移动出版，首先需要在阅读平台上有建树，原有的出版企业可能会因此而出现短板。Epocrates是专做医疗系统资料库的公司，按照其首席执行官罗斯·克雷恩（Rose Crane）的说法，目前在全球拥有100万专业医护人员。其短板就表现在对医药软件的开发，特别是移动媒体领域。该公司早就涉足新媒体出版，包括与微软移动、Palm、Android、黑莓（BlackBerry）等公司的合作，虽然都是新媒体平台，但在内容生产上的专业程度还不能适应市场，故而可能会影响到医药护理领域出版市场的业绩。为此，Epocrates在2010年11月以138万美元的价格收购了Modality公司，其目的在于能够对医疗应用程序开发做到更加专业化，从而带动市场。
在移动出版领域，Modality公司可以极大地提高Epocrates公司在医疗应用程序上的开发，在软件开发质量上提高其专业性，使得Epocrates生产的高质量医疗内容能够到达目标受众。iPhone在2008年夏天建立起App Store，Modality公司很快就与之建立软件开发业务，涉足移动出版领域时间较早。到目前为止，Modality公司已经为iPhone、iPodTouch、iPad、蒂姆（Thieme）医学出版社等公司开发出140多个移动出版软件系统，这其中，有50%属于健康与生命科学的专业领域软件开发。Modality公司加入Epocrates公司以后，可以让后者更专注于内容出版，而把专业软件开发任务转移至前者，这样不仅扩大了公司健康移动软件的多样性，也使内容生产有了保障。
其次，移动健康信息逐渐强化出版渠道的集中。健康出版公司早期以学术或科研为依托，其出版的渠道主要依赖传统媒体，专业人才较多，而出版渠道较为单一。如著名的《柳叶刀》杂志（Lancet）属于爱思唯尔（Elsevier）公司，其学术期刊、杂志与图书的出版背景聚集了一大批专业人才。由于新媒体的兴盛，让内容的出版渠道仅限于传统媒体显然不符合时代发展的需求。Epocrates公司也遇到相似的麻烦，通过并购可以使其出版渠道变得更为宽广。如并购之前的Epocrates公司，本身没有为iPad开发专门的软件系统，而通过并购可以抢占这一出版渠道，因为苹果公司的移动客户是一个巨大的群体，以年青人居多。据2011年4月的数据统计，使用包括苹果iPhone智能手机、iPad平板电脑和iPod Touch播放器在内的IOS设备用户达到了3790万人，这一渠道对医疗信息出版的Epocrates公司具有巨大的诱惑力。这一渠道可以丰富Epocrates公司的医疗出版内容的传输形式，因为iPad移动平台可以提供视频、动画等一系列表现形式，使得一些抽象的科学信息变得容易理解，这对一些零散的诊所、医疗机构会有不小的吸引力。
移动出版渠道的争夺还可以借助传统媒体的网状功能机构而进一步延伸市场，其结果是客户范围进一步推广。以Epocrates公司对Modality公司的收购为例，作为一个移动医疗出版商，Epocrates公司显然在传统媒体的渠道端拥有优势，然而收购Epocrates公司后情况就大为不同，因为后者与传统媒体合作甚多。Modality公司先后为麦格劳-希尔、普林斯顿评论、培生、威利父子(John Wiley&Sons)、威科（Wolters Kluwer）与工人出版社（Workman Publishing）等媒体出版集团开发软件，很多都在继续合作当中。通过并购，Epocrates公司的医疗信息内容可以借助这些合作平台不同程度地得以出版，借助这些大出版传媒的网络功能，出版渠道得到多样化，从而提高影响力。
四、结论
从目前美国健康出版市场来看，以信息比较研究为内容、以移动新媒体为形式，其赢利模式主要集中于精确医疗与用药，目的在于以最小的花费获得最大的医疗效果。从我国的实践来看，我们也在逐步摆脱医院“以药养医”的旧模式。但从循证医学角度来看，这只是一种形式上的变化，如果要发生彻底改变，需要健康出版业对于各类医药信息的比较研究，并最终将结果付之于医生与患者的实践。美国是现存发达国家中唯一一个没有实行全民医保的国家，社会也经历着药价长期居高不下的痛苦，市场付费也经历着“过度医疗”“病种付费”与“DRG付费”的艰难过程，其背后折射出的是这个发达国家医疗保障制度的不完善。从最近美国出版业的精确医药信息出版来看，显然是对这一偏颇进行纠正的努力尝试。
（作者单位系上海交通大学媒体与设计学院）