【摘 要】对医疗卫生事业单位绩效考核与绩效工资的现状进行了分析，提出了相应的对策，为当前公立医院薪酬制度改革提供实践参考。
【关键词】医疗卫生单位；绩效考核；绩效工资
【中图分类号】R230 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2018）10-264-01
按照事业单位收入分配制度改革和医药卫生体制改革的要求，事业单位2006年起实行新的工资制度，基本工资由岗位工资和薪级工资组成；2011年起公共卫生事业单位和基层医疗卫生机构实行绩效工资制度。根据规定，绩效工资是依据对事业单位及其工作人员进行绩效考核后分配的。我县医疗卫生单位绩效考核和绩效工资实施近八年来，还存在一些不尽人意、不符规定的地方，为落实医改政策，规范改革运行，推动卫生事业又好又快发展，需要对绩效考核和绩效工资制度进行完善。
一、现状
（一）绩效考核情况 包括卫生行政部门对医疗卫生单位的绩效考核和医疗卫生单位对工作人员的绩效考核。从近几年的情况看，主要存在以下一些弊端：
1.对医疗卫生单位的绩效考核 我县卫生行政部门对医疗卫生单位的考核实施了近30年，2004年及以前，每年年初制定的考核办法定名为《院（站、所、校、厂）长目标责任考核细则》，2004年以后先后定名为《医疗卫生单位党政一把手目标管理考核方案》、《医疗卫生单位目标管理考核方案》，没有体现绩效考核的主题。2009年前，每年的考核结果县卫生局均在次年初以通报的形式公布考核获奖单位或名次、考核分数，但近几年来卫计局没有按照上级关于绩效考核的要求通报具体的考核分数、排名等结果。
2.各单位内部对工作人员的绩效考核 我县医疗卫生单位实行内部管理制度也有近30年历史了，大部分都是以《目标管理方案》、《经营管理方案》等形式规定相关的制度、分配办法，乡镇（中心）卫生院实行浮动工资制也有30来年了；随着改革的深入，根据情况的变化，近几年实行绩效工资制度，基层医疗卫生单位也转变模式，将管理方案修订为绩效考核方案。但是，由于多年的固有模式影响，目前各单位内部的绩效考核方案还没有根本转变，基本上是以经济创收为主，内部各岗位之间不平衡、不协调的现象很突出，造成职工之间攀比、怀疑心理较重，因此出现了一些单位不稳定的现象；而且由于管理方法的不足，有些单位负责人闭门造车，民主意识不够，所制定的方案没有按照院班子研究、职工大会讨论、报卫计局审批等有关程序，只在会上宣布一下，方案只有院长一人掌握；有的单位制定的方案不切实际，没有按照绩效考核的要求落实对单位的管理和分配，预算管理不严，最后出现收支亏损，如近几年除五个中心卫生院外19个乡镇卫生院有12个发生亏损。
（二）绩效工资情况 主要是对医疗卫生单位主要负责人的绩效工资界定、各医疗卫生单位内部绩效工资分配制度。存在的弊端主要有：
1.对医疗卫生单位主要负责人的绩效工资界定根据医疗卫生单位年度考核结果，以单位所获得名次或考核分数，规定单位党政主要负责人的奖金或绩效工资，按本单位平均奖金或平均绩效工资的倍数计算，近年来，规定为平均数的1.5-2.5倍。但在执行中，一是没有履行严格核查审批制度，各单位自行发放的随意性较大，也没有安排专门的审计，因职工举报反映，曾有个别卫生院院长所拿超过规定额度的奖金被县纪委收缴；二是工资的发放形式，没有统一的模式，有的是实行全部工资包括绩效工资按月一次发放，但没有列明绩效工资数额和基本工资数额，造成核查麻烦、困难；有的实行基本工资、绩效工资分开发放；有的对临时工没有核定基本工资，无法确定临时工获得的绩效工资是多少，致使最后按人头核定的平均绩效工资不一致，无法正确计算单位党政主要负责人的绩效工资。
2.各医疗卫生单位内部绩效工资分配制度2011年医改以来，卫生系统各单位根据性质实行不同的财政预算模式：一是全额预算单位，人员工资由财政预算，工作经费既有全额预算的参照公务员管理单位，如卫生监督、农合办，也有需要创收自筹的公共卫生事业单位，如疾控中心、妇幼保健院；二是差额预算单位，人民医院、中医院实行部分补助，人员工资和工作经费大部分创收自筹；卫生院正式工的基本工资由财政以补助形式拨到卫生院，但临时工工资没有列入财政预算；三是自收自支单位，如系统内设的饮片厂，人员工资、工作经费要全额自筹，财政没有预算。存在的问题主要是有的单位分配方案没有进行过细的测算，对各岗位人员的绩效情况没有比较准确的预期，致使有的业务工作不能完成，绩效工资达不到方案的目标，在发放工资时，有的单位负责人为了平衡，就抛开方案自行调整发放基数；有的单位苦乐不均，不是向临床一线人员和关键岗位、业务骨干和作出突出贡献的工作人员倾斜，没有明确的岗位绩效工资分配系数，造成职工之间的不满情绪较大，个别单位上访反映问题的较多。还有一些单位的临聘人员（临时工），工作多年已成技术骨干，但编制解决不了，待遇又比正式工少，造成用得上、留不住。目前，大部分基层医疗卫生单位没有核定绩效工资总量控制范围，部分卫生院班子副职的月绩效工资总额突破6000元，不仅高于臨床一线医务人员，也远远超过卫计局机关工作人员的待遇水平。由于各种因素的影响，过来一段时间卫计局机关威信不高，机关工作安排难以落实到位，要一而三、三而再的催办，“机关穷，基层富”、“基层强势、机关弱势”可能是一方面的原因，当然基层经济活跃是好事，但不能违背规定发放过高的绩效工资，一些单位其实还存在不少的隐性负债，一旦经济受到影响，负面效应就会产生。
二、对策
绩效考核是实施绩效工资制度改革的重要环节，是体现绩效工资分配激励机制的重要保障。针对现状和政策法规的规定，结合我县医疗卫生单位的实际，以及即将进行的公立医院薪酬制度改革，有必要采取相应对策：
（一）加强财务监督管理 1.是加强财务预算管理，各单位年初均要按照规定编制财务预算，编制收支预算必须坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点的原则，不得编制赤字预算，对年度决算后，出现收支亏损的单位负责人，要制定约束措施，或实行扣减绩效工资，或连续亏损的对单位负责人实行免职或调整。
2.是加强财务监督管理对各单位要开展经常性的审计检查，杜绝不合理开支，维护财经纪律，发现问题及时纠正。
三、是规范开支标准和各类津补贴标准
对各单位的招待费、交通费按规定实行严格控制，对各类人员的岗位补贴、津贴按单位大小、管理难度制定分类分级的标准，但要统一纳入绩效工资发放。
（一）完善绩效考核办法 一是完善对医疗卫生单位的绩效考核。根据《湖南省卫生事业单位绩效考核实施意见（试行）》（湘卫人发〔2011〕10号）、《湖南省基层医疗卫生机构基本公共卫生服务考核指导标准（试行）》（湘卫办发〔2009〕39号）的要求，完善绩效考核办法。
1.将考核方案修改为考核办法（文件名为《医疗卫生单位目标管理绩效考核办法》），并以规范性文件印发（经法制部门审核），除了个别情况的调整，以后2-5年内均可按此执行，以保持考核办法的连续性、连贯性、可比性，以后不須每年行文，只对政策变化做适当的单独调整，以节约行政资源。而且该规范性文件是具有法律效用的行政管理依据，各监管部门到卫生系统检查就有据可查。
2.按照《湖南省卫生事业单位绩效考核实施意见（试行）》的要求，将全县医疗卫生单位的绩效考核分为三类四组：（1）公共卫生机构，如疾控中心、妇幼保健院、卫生计生综合监督执法；（2）基层医疗卫生机构，分成两个组，即中心卫生院一组，乡镇卫生院一组；（3）公立医院，包括人民医院、中医医院。按照单位的不同类型、职能和特点，考核其目标责任落实、运行管理以及社会效益情况。
3.对“奖罚措施”的规定，要严格执行“对单位主要领导的绩效工资由当地卫生行政部门依据单位和班子考核结果确定，其绩效工资水平按本地区同行业工作人员绩效工资平均水平的1.5—2倍确定。”的规定，“其他单位”也应以绩效工资明确，不再称作“平均奖、奖金”。原来的奖罚措施中，只有奖励，没有罚则，应明确：（1）以单位收支结余计算，出现亏损或收支不平衡的降低绩效工资的倍数；（2）对被一票否决单位的负责人，其绩效工资要低于平均数发放。
4.根据《湖南省基层医疗卫生机构基本公共卫生服务考核指导标准（试行）》要求，基本公共卫生服务实施年度考核，以上年第4季度到本年第3季度为一个考核周期，采取分级考核的办法组织实施。应明确疾病预防控制、妇幼卫生保健、卫生监督协管等公共卫生服务项目在每年10月完成绩效考核。
5.按照《湖南省卫生事业单位绩效考核实施意见（试行）》规定的考核方法，将绩效考核总分规定为1000分，并参照“公共卫生服务部分（300分）、基本医疗服务管理部分（400分）、计划生育管理部分（20分）、财务管理部分（100分）、行政综合管理部分（200分）、满意度评价（30）”以及各单位的不同性质，调整考核内容和权重分值，以便考核细化计分。
6.要明确考核工作纪律，对工作不负责任、考核失真失实的，严格实行责任追究。
二是完善对医疗卫生单位内部绩效考核的指导。根据有关政策规定和要求，对医疗卫生单位的内部绩效考核要进行指导。一是各单位的绩效考核方案要按程序进行研究、讨论，县直单位的要经卫生局、财政局联合审核备案，乡镇（中心）卫生院最后经县卫生局审核备案。未经基层单位班子研究、未经职工大会或职工代表大会讨论通过、未经县卫生局审核批准的绩效考核方案，不得实施。二是人社部门要制定绩效考核的指导性文件，包括对工作人员按照专业技术、管理、工勤三类岗位及相应岗位等级分别实施绩效考核的内容、方式、各类岗位的职责要求，岗位绩效工资分配系数，考核方案制定的程序规定等等。三是按照卫生计生委“九不准”的要求，规范基层单位收入分配方式，不得与收入直接挂钩。
（二）规范绩效工资发放 一是发放绩效工资要确保单位的收支平衡，不得亏损发放。每月的绩效工资水平控制在收支平衡范围内，对财政年度预算的经常性拨款，实行按月分摊核查收支结余。
二是实行绩效工资发放的审核制度，县直单位由局计财股分月审核绩效工资总量，报相关局领导核定；乡镇（中心）卫生院由会计核算中心核实，报相关局领导核定。
三是核定单位奖励性绩效工资总量，采取两种方式：（1）按单位的收支平衡计算总量，确保不亏损；（2）能够保障收支有结余的单位，职工人平绩效工资水平按我县同年度公务员生活补贴的标准的2倍核定。但财务收支必须真实，不得虚增虚减收支，当年支出当年要全部结算。
四是明确卫生系统临聘人员的工资标准，可以选择以下模式之一：（1）按单位确定的基本工资，不低于人社部门公布的最低工资标准；（2）有职称的专业技术人员参照同类人员的职称工资标准，由卫计局人事股核定；（3）临聘人员中的工勤人员：一般实行固定工资制，不实行绩效工资；效益较好的单位，可以实行固定工资加绩效工资制度；（4）对临聘人员中的特殊人才，按特殊政策对待，具体由各单位上报局人事股审核后，由县卫计局审定。
五是规范工资表格式，对各单位工资发放，工资表要明确每个工作人员的各类工资发放基数，如基本工资数、绩效工资数、津贴补贴数，以便审核核对。