摘 要:重庆新桥医院狠抓医保管理,借助信息化手段,上下联动,取得了显著成效,并介绍了具体做法和体会。
关键词:医保 管理 经验
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.269
医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分,保证医保工作有条不紊地进行,是构建和谐社会的重要基础之一[1]。如何做好医保定点医院管理工作,关系到医院、患者的切身利益,是政府保障劳动者权益和维护社会稳定的重要工作。
管理实践
健全组织机构,人员落实到位:2008年在我院原有医保办公室的基础上成立了医保科,增加了人员配备,2009年医院又成立了医院医保管理领导小组,由医教部、院务部等相关职能科室负责人组成,分管副院长任领导小组组长,并赋予相应职能。医院医保领导小组办公室成员由医教部、院务部等人员组成。由医教部主管,各个部门人员明确分工,相互配合,密切协同。
加强政策学习,提高全员素质:加强医保政策的宣传力度,深入临床科室具体检查指导,每年组织科室医保知识讲座5～8次,到课1500余人次。定期为进修生进行岗前培训,讲授医保政策注意事项。定期住院总会上讲评收集临床科室医保管理方面存在的问题。每月到全院各科室对医保政策执行情况进行抽查,发现问题,现场及时纠正处理。周会讲评医保管理中的共性问题,实行重点科室重点跟进,重点讲评。
发挥科室积极性,主动参与医保管理:为确保医保各种政策能及时培训、落实到位,我院在临床及医保相关科室建立了医保联络员队伍,各临床科室选派1名责任心强的医生和1名护士作为本科的医保联络员。制定了医保联络员的职责、权利和义务。医保联络员的主要职责为向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训,处理日常医疗工作中出现的有关医保问题,监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况,并重点分析医保费用超定额原因并提出改进方案。医保工作中碰到问题直接与医保科沟通联系,渠道畅通,使医院医保工作协调运转。
强化信息手段,加大技术监管力度:为了更好的控制医保病人医疗费用的不良增长,促进临床医师掌握医保政策,医保科与信息资料科从2007年12月开始联合研制医保监控管理软件,2008年5月开始试运行,7月底在全院各临床科室开始大规模应用,对医保病人的药品、诊疗项目、自费签字手续及高值耗材使用审批手续实现电脑监控管理,避免了管理中人为因素带来的随意性。医保监控软件整合医生工作站,实时监控,提示药品使用比例,提醒医师统筹支付比例,及统筹报销金额,通过技术手段使主任和医师了解整个病区医保病人的费用情况,及时有效控制费用。
讨 论
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。
重庆新桥医院是第三军医大学第二临床医学院,始建于1944年,现已发展成为一所设备先进、学科齐全、技术力量雄厚,集医疗、教学、科研、预防保健等于一体的大型综合性现代化教学医院。作为国家首批三级甲等医院,也是重庆市最早成为医保定点的医疗机构之一,经过多年医保管理的实践,积累了一定的管理经验,取得了一定成绩,多次受到市级表彰。
医保管理是政策性很强的一项工作:在医保管理工作中我们体会到医保管理是政策性很强的一项工作,必须实时不断地向受保群众与定点医疗机构进行政策宣传。而且医保工作涉及到医院工作的诸多部门和环节,因此医院必须转变观念,正确定位,从外延扩张到内涵发展,狠抓制度落实、组织健全,医院形成了健全的内部管理体系,必然会最大限度减少违规现象的发生,使医保管理部门管理难度降低,节约人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到医保扩面、完善政策中去[2]。全院上下合力形成“全民医保,全员全院参与”的局面,为患者提供“优质、高效、低耗、舒适”的医疗服务,只有这样,才能使医院在激烈的医疗市场竞争中立于不败之地。
医保费用管控是医保管理的中心工作:医疗保险的最终目的是通过降低个人难以承担的医疗费用的风险来提高参保人员的健康水平,坚守医疗保险基金的安全底线,是一个从上到下、从“收”到“管”到“支”的系统工程,是一个医保中心、定点医院、患者三方的一个“博弈游戏”,是医保管理的中心工作,也是医院医保管理工作的关键[3]。由于各个地区的经济水平不同,各种结算管理办法又各有优缺点,想做到保医患三方都满意是很难的,特别是作为医疗服务提供主体的医院必须做好的医保费用管控是任重而道远的。
充分发挥医保联络员作用是搞好医保管理的重要举措:构建一支高效的医保管理团队对于加强医院的医保管理大有裨益。由于医保科专职的人员有限,定期组织科室医保联络员学习医保的相关政策,分析医保管理中存在的问题,有助于提高整个团队的医保政策水平和执行力。我院医保联络员制度的实施与不断完善,通畅医院内部环节管控,对保障医保政策的落实发挥了积极的作用。
全方位多环节的质控体系是深化医保管理的必由之路:在医保管理方面,要加强医保患者合理检查、合理用药的环节质控和出院病人的病历质量终末质控相结合,加上完善的信息化管理手段,形成全方位多环节的质控体系是深化医保管理的必由之路。
实践证明,我们通过优质服务赢得了参保患者,随着参保住院患者量的递增,医院未来的发展是美好的。但是,应该看到医疗保险制度改革虽已运行多年,但一个令多方满意的方案还远未达到,医保管理工作任重而道远,须全社会的参与和支持,积极探索研究一条适合国情,既节约医疗费用,又能提高服务效益的运行模式,将是今后医保管理者共同努力的方向。
参考文献
1 刑建丽,姚仲玲,孔若玫.实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响与对策.中华医院管理杂志,2001,17(12):754.
2 李冬魁,王永坚.做好本职工作,为医疗保健制度改革做准备.中国医院管理,2001,21(6):31.
3 唐丽萍.定点医院医疗保险管理的探讨.中国医院管理,2005,26(10):65.