摘要：患者报告结局（Patient-Reported Outcome， PRO）是指直接来自患者的关于治疗产出及自身健康状况的报告。研究患者报告结局相关领域的国际进展情况，在介绍患者报告结局相关概念的基础上，对其国际上目前的应用进展加以概述，深入探讨目前该领域面临的挑战，并提出改善问题的建议。最后，对该领域的发展前景进行展望。
关键词：患者报告结局；应用进展；挑战；建议
中图分类号：F27
文献标识码：A
文章编号：16723198（2015）07009503
近年来，“以患者为中心”这一理念越来越为医疗业所重视，患者的主观感受备受国内外医学专家的关注。因此，患者报告结局（Patient-Reported Outcome， PRO）这一概念逐渐成为国内外的研究热点。那么，这一概念在各国的应用进展如何？应用过程面临什么挑战？未来将如何解决？随着医学的发展，新技术的不断引入，政策法规的日趋完善，该领域的发展前景如何？本文将就以上问题逐一探讨。
1患者报告结局概述
1.1概念
患者报告结局是一种由多种潜在评价终点组成的涵盖性术语，是未经医疗专业人士解释的患者对自身健康产出的主观、直接的评价。患者报告结局在慢性疾病及致残性疾病领域广泛应用，因为相比治愈疾病，这些领域药物更常见的治疗终点是缓解症状、恢复机体功能以及提高生存质量。患者报告结局可作为临床试验中的主要终点，如肠易激综合症、偏头痛以及疼痛领域；它可为诸多疾病治疗领域提供主要支持性数据，比如失眠、哮喘以及精神疾病领域；它可用于评估治疗的获益及毒性，如在肿瘤领域引入其全面的评价治疗对患者健康相关生命质量；患者报告结局也被用于评估治疗满意度、依从性及看护者负担。
1.2测量方法
广义上，患者报告结局共有两类测量方法，分别是特定疾病评价和总体评价。根据不同的症状以及特定肢体功能的影响，前者可根据特定的症状和机体功能有成千上万种分类；后者通常考量患者的综合健康状况，如欧洲五维健康量表（EQ-5D），六维度健康量表（SF-6D）等。广义分类的两种方法通常结合使用，特定疾病评价具有更强的信度和效度，总体评价可跨越病种界限评价总体情况。
除以上所述的多指标测量方法之外，也可以就治疗方案实施后健康状况的变化以及不良反应情况向患者提出个体化的问题。
1.3PRO与HRQoL
患者报告结局的概念通常与健康相关生命质量（Health Related Quality of Life， HRQoL）这一概念相混淆，后者是指在病伤、医疗干预、老化和社会环境改变的影响下个人的健康状态，以及与其经济、文化背景和价值取向相联系的主观满意度，是患者对自身生命质量的评价。而PRO为更广义的概念，不仅包含患者对生命质量的评价，也包括其对症状及机体功能的主观评价。
2国际应用进展
从20世纪70年代这一概念出现至今，越来越多的医疗机构、执业医师、企业和政府部门引入患者报告结局测评工具或应用其测评结果。目前，在大多数国家和地区，患者报告结局主要应用于健康相关生命质量测评以及药品审批；在少数国家和地区，如英国、瑞典及美国的部分地区，该概念已在整个卫生体系得到更广泛的应用，如提高医疗服务质量及完善卫生政策等。
2.1临床研究
20世纪70年代开始，患者报告结局这一概念被很多国家引入，引入之初即被用于临床研究。随着该概念的日趋成熟，已在临床研究中得到广泛应用。首先，可表达某些疾病的症状。比如，对于抑郁症等非器质性病变，实验室指标无法显示其结果，此时，则需依赖患者对症状的报告来判断疾病进展以及治疗方案效果。第二，作为评价疗效的指标。一方面，一些治疗方案的疗效指标无法通过实验室数据获得，而往往需要患者自己报告机体状态或主观感受的改善，如PRO量表在止痛领域得到广泛应用。另一方面，如心血管疾病、糖尿病及肿瘤，治疗重点往往不是治愈疾病，而是缓解症状，提高患者生命治疗。在此需引入PRO中的HRQoL对患者的生命质量进行评估，从而反应临床疗效。第三，用于治疗满意度的评估。治疗满意度是评价治疗方案的非常有效的指标，通过患者报告结局，临床研究者可直接获得患者对治疗方案的获益程度、患者的不良反应以及患者的主观感受。
目前，发达国家均已启动PRO相关项目。如美国健康医学中心（NIH）通过患者报告结局信息系统（PROMIS）收集患者自我报告的生理、心理和社会状态，信息主要通过问卷形式获得，最终结果作为临床治疗效果研究的主要或次要终点，或作为普通人群慢性疾病及健康状况的研究。英国则通过患者报告结局测量工具项目（PROMs Programs）在治疗前后健康状态的变化，如手术前后的健康状态变化。欧盟则通过“生物标记验证项目”（Biomarker Qualification Program）正式批准了临床研究终点，其中包括新增的和已有的PRO相关终点。
2.2批准药物
在药品的申请中，患者报告结局被用来说明药品的安全性和有效性。
1997至2002五年间，获得美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration， FDA）批准的新药申请和生物许可申请中，有11%的药品引用了PRO相关数据作为标签声明内容；2006-2010年，这一数据增长至24%。在此期间，为了提高行业内在药品申请PRO数据使用的规范性和高效性，FDA于2006年出台了《患者报告结局测量在医药产品标签申报中应用的行业指南（初稿）》（Guidance for Industry Patient-Reported Outcome Measures： Use in Medical Product Development to Support Labeling Claims （Draft）），并于2009年出台该指南的最终版本。值得注意的是，FDA的指南规定，PRO数据只能作为药品标签声明的数据源，并不能用于药品不良事件的筛查。
与FDA的举措有所不同，欧盟医药管理局（European Medical Agency， EMA）并未出台正式的指南，而是就临床试验中如何开展HRQoL评价发表意见书，为行业提供了诸多建议。另外，相比之下，美国更倾向于批准症状相关的声明，而欧盟更倾向于批准健康相关生命质量及机体功能相关的声明。
2.3评估医疗服务质量
以PRO为指标比较不同医疗机构的方法已被英国所采用，用以评估医疗服务质量，从而促进服务质量的提高。首先，患者对医院的偏好可一定程度上受到其他患者所报告结局的影响；其次，患者报告结局测量已被纳入英国国家卫生服务体系（National Health Service， NHS）结局框架，它将被用于管理NHS委员会以及临床委员小组；第三，医疗机构以PRO作为年度质量测算中的必要项目之一，公开向其服务区域汇报过去的绩效情况；第四，PRO数据可用于医师资格的重新认证；最后，PRO数据为医疗服务生产力的计算提供了一种方法。通过以上五点，PRO有效评估了英国医疗服务的质量，并帮助其改善。
3存在问题
患者报告结局这一概念已出现四十余年，并且在临床研究、药品审批等方面已有一定的应用，但是，若期望该领域有更成熟、更广阔的发展，目前面临诸多挑战。具体而言，问题主要存在于监管、信息技术、数据分析以及执行等四个领域。
3.1监管
在PRO相关领域，监管工作主要包括政策和指南的出台以及具体工作的监督等。但目前，大多数国家缺乏行业标准及原则，指导企业、医疗机构及研究机构使用PRO这一工具。比如，在数据收集过程中，收集方法没有可参照的标准。传统而言，研究者通常使用纸质问卷收集数据，而随着技术的发展，部分采用了平板电脑或在线问卷等新兴手段，然而这些新手段会带来诸多信息安全隐患，因而引起较大争议。诸如此类的问题不胜枚举，主要原因归结为业内缺乏相关政策和指南，也缺乏对执行单位的监督。
3.2信息技术
如何选择合适的信息技术工具收集信度和效度高的PRO数据是目前面临的又一个挑战。研究者须考虑如何表述研究的基本问题、如何设计该工具使其提高应答率及如何与工具配合提高数据的信度和效度等。随着诸多数据收集工具的出现，如mHealth及参与式感知等，研究者更需要评价各工具的优势和局限性，选择更适合的，然而这些工作均存在一定挑战性。
3.3数据分析
首先，数据收集环节工具的多样性为数据分析带来了较大的障碍。比如，一项关于糖尿病患者的研究通过电话访问、面对面访问以及在线问卷三种方式收集PRO数据，方式的多样化可能为数据分析带来挑战。另外，“参与者偏见”也有可能为数据分析带来困难。比如，一项关于医疗服务满意度的研究中，如果患者认为在诊室填写的问卷结果可能会被其主治医生知晓，他回答的准确性就有待于思考了。以上问题均可能增加数据分析环节的难度。
3.4执行
在执行PRO相关工作的全部流程中，时间成本和人力成本为研究者带来了一定的压力。比如，在问卷设计中，研究者往往更重视“希望知道的”，而忽略了“需要知道的”；在工具运用中，忽视了患者的实际情况，并未选择最优化的方式。以上问题均可导致时间和人力成本的浪费，大大降低工作效率。
4建议
根据以上对存在问题的分析，现提供以下改善建议。
4.1积极出台政策、法规、指南，强化管理
各国政府机构、行业以及相关社会团体应就该领域进行深入研究，出台全面、具体的政策、法规及指南。比如，在信息的获取、分析和使用方面、在患者的隐私保护方面都需要政策法规的约束。在制度出台的同时，需同时建立完善的监管体系，保证其有效执行。
4.2选择最优工具，提高数据质量
选择合适的信息收集工具或技术，可大幅提高数据的信度和效度。在研究设计时，研究者须把研究的重点和目的牢记于心，并反复思考该数据收集方法将如何影响应答率以及答案的准确性。
4.3结合实际优化分析方法
信息收集技术可对PRO数据分析及结果产生重大的影响，所以需努力优化数据分析方法，提高结果准确性。首先，采取额外的数据验证研究是十分必要的，它有助于减小数据收集时产生的误差；第二，需进行各种工具收集的数据进行横向对比研究。比如，美国的SCOPE CERTAIN研究曾对短信、电子邮件、传统邮件及电话采访四种收集方法进行对比，检测了各自的有效性并对比其误差。以上提到的额外的研究都会对分析方法的设计产生重大影响。
4.4优化人力资源，提高执行效率
对于PRO数据收集工作而言，时间和人力成本都是巨大的。所以，首先，需增强相关研究者的意识—“需要知道的”比“乐于知道的”更重要，秉承该宗旨，才能优化研究方案，提高执行效率；第二，PRO数据的收集工作需要以患者为中心。从方案的设计到实施，都需考虑患者的实际情况，尽量使患者的应答压力最小化；甚至可以在方案设计环节，就使部分患者参与其中，以提高方案的可行性和准确性。
5发展前景
目前，PRO在临床研究以及药品审批领域已得到一定的研究和应用，在此基础上，未来我们可以使其在医疗服务的组织和传递中发挥更大的作用。
首先，未来我们可以PRO为桥梁，使临床管理与医疗机构比较相结合，PRO数据将作为比较不同医疗机构之间临床管理水平的因素之一；第二，随着PRO概念和相关技术的逐渐成熟，新的数据收集技术将在越来越多的国家和地区得到推广，该工作将成为医疗业日常工作的一部分；第三，目前，诸多的PRO相关方法学问题仍未解决，未来，我们将逐步解决问题，更有效的使用该工具；最后，我们将把PRO与经济学方法组合，把相关数据广泛应用于药物经济学及卫生经济学等领域，促进该领域的发展，优化卫生资源的分配。
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