摘要： 目的 探讨肺康复在呼吸机依赖患者的临床作用，提高对肺康复的认识。方法 回顾性分析1例运动神经元病呼吸机依赖患者的临床资料及肺康复方法，并复习相关文献。结果 1例呼吸机依赖患者，诊断为运动神经元病、两肺炎、呼吸衰竭、腔隙性脑梗死，经过3个月的内科常规治疗结合肺康复治疗，最终成功撤机。结论 呼吸机依赖患者撤机较困难，需要较长的时间，个体化的肺康复治疗有助于成功撤机。
关键词：肺康复;呼吸机依赖;撤机
【中图分类号】R816.4 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）06-212-03
機械通气是治疗各种原因引起的急慢性呼吸衰竭的有力手段，但也不可避免地带来相关的并发症[1 2]，包括呼吸机相关性肺炎、呼吸机诱导的膈肌功能障碍、重症监护病房获得性肌无力等，增加患者的住院病死率和医疗费用。有研究显示，机械通气超过7天的患者与机械通气时间较短的患者相比，死亡率显著升高[3]。因此，应尽快撤离通气支持以使患者充分恢复自主呼吸，然而，仍有约20%的机械通气患者将发生困难撤机[4]，导致呼吸机依赖的发生，对患者、家庭、社会均造成巨大的负担。目前国内关于呼吸机依赖患者成功撤机的文献报告较少，我们曾治疗1例运动神经元病呼吸机依赖患者，经内科常规治疗结合肺康复治疗后成功撤机，现报道如下。
1材料与方法
1.1临床资料
患者女性，75岁，因“呼吸困难1年余”于2018年6月19日入院。患者2017年初开始出现劳力性呼吸困难，病情逐渐进展，曾在多家医院诊治，诊断为“运动神经元疾病”，2018年4月初因严重呼吸困难入住外院ICU，血气分析提示提示PH7.33、PO2141mmHg、PCO294mmHg，CT提示腔隙性脑梗死、两下肺炎症，予无创正压通气、抗感染、化痰等治疗，4月11日行气管切开术留置气切套管，尝试撤机3次均失败。既往曾诊断“胸廓出口综合症（右）”，并行右侧臂丛神经探查术，术后仍有右上肢乏力。有“青霉素”过敏史。个人史、家族史无特殊。入院体格检查：体温36.8℃， 脉搏109次/分，呼吸22次/ 分，血压123/76mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），平车入室，精神欠佳，不能发音，口唇紫绀，留置鼻胃管、气管切开留置气切套管，呼吸急促，呼吸运动双侧对称减弱，双肺叩诊清音，双肺呼吸音未闻及干湿性啰音。心脏、腹部查体无特殊。双下肢无水肿。神经系统查体：神志清醒，咽反射弱，右上肢肌力3级，左上肢及双下肢肌力4级，双侧肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。ADL完全依赖。辅助检查：血常规：白细胞计数12.2×109 /L，中性粒细胞绝对值10.22×109 /L，中性粒细胞百分比83.9%，血红蛋白101g/L，血小板407×109 /L。血气分析：pH7.38，PaCO257.0mmHg，Pa0277.0mmHg，Sa0295%，氧合指数171.1。肝功能：前白蛋白77.7mg/L，白蛋白35.7g/L，胆红素、转氨酶正常。CRP124.6mg/L。大小便常规、肾功能、电解质、心肌酶、甲状腺功能、肿瘤标志物均正常。痰培养：找到少量革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌、革兰阳性杆菌，未找到真菌。心电图：窦性心律、提示左心室肥大。头颅CT： 右侧基底节区腔隙性脑梗死、脑萎缩。胸部CT平扫：两肺下炎症，并两肺下叶节段性不张、两侧少量胸腔积液。泌尿系彩超：左肾囊肿。腹部及双下肢静脉彩超：未见异常。心脏彩超：二尖瓣轻度关闭不全、三尖瓣轻度关闭不全、左室顺应性降低、左室收缩功能测值在正常范围。诊断为两肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、运动神经元病、腔隙性脑梗死。入院后予常规内科治疗（包括抗感染药物、机械通气、纤维支气管镜吸痰等），同时进行肺康复治疗。
1.2肺康复方法
1.2.1运动训练：上肢行握力器力量训练，下肢行脚踏车锻炼，并行郑氏卧位康复操训练。每日20-30分钟，分次完成。郑氏卧位康复操操作方法：拉伸起坐：患者双手拉住床边，利用上肢力量将上半身拉起至坐直，然后维持5秒，然后再次躺平。桥式运动：患者取仰卧位膝关节屈曲，双足底平踏在床面上，用力。臀部始离床面约10-15cm，再次重复。空中踩车：患者取平卧位，屈膝抬高双腿，上半身保持不动，两小腿在空中交替做空踩自行车的动作，直到做到脚踩不动为止。训练在白天未能脱机时于机械通气下进行，能脱机后于氧疗下进行。运动强度目标以Borg scale评分在4～6分或自觉疲劳程度评分12～14分。
1.2.2呼吸训练：第一阶段为带机状态下的耐力训练，操作方法：保持PEEP和FiO2不变，逐步下调压力支持水平，以潮气量>4ml/kg为目标。当患者所需的呼吸机压力支持水平下调至10cmH2O后进入第二阶段训练。第二阶段为脱机状态下的耐力和肌力训练。操作方法：清除声门下分泌物，松开气囊，脱离呼吸机，FiO2不变，鼻导管吸氧，气管套管接语音阀，嘱患者经鼻深吸气使腹部隆起，略停一两秒后，用嘴包紧郑氏多功能呼吸康复阀的咬嘴做大力呼气至腹壁下陷，每做5次锻炼后主动咳嗽，休息一下，再次锻炼。每日30-60个呼吸周期。训练中止标准：患者心率、呼吸频率或血压较脱机前增加20%时或血氧饱和度低于90%;辅助呼吸肌参与，主观感觉不适。训练过程中，出现训练中止标准时，则中止训练，返回原机械通气模式和参数，让呼吸肌充分休息，第2天继续进行。
1.2.3 多科合作：物理治疗师协助胸部物理治疗（包括体位引流、震颤法手法排痰）、关节活动度、力量训练和渐进式运动训练，指导患者床上活动和坐立从而促进有效咳嗽、辅助患者从床上坐起到站立并从床上移至轮椅上、指导患者携氧进行渐进性的行走等活动。
2 结果
患者能间断脱机并逐渐延长脱机时间，吞咽功能改善，运动能力提高，6周后拔除鼻胃管经口饮食，能下地平地拄拐杖缓慢行走，白天脱机无不适，夜间继续呼吸机治疗，3月后成功撤机。
3 文献复习及讨论
肺康复[5]是一种基于对患者全面评估并量身定制的综合干预措施，其包括但不限于运动训练、呼吸训练、健康教育、营养干预、心理支持及行为干预等，涉及多个学科，旨在提高慢性呼吸系统疾病患者的躯体健康和心理健康，并促使患者长期坚持促进健康的活动。肺康复的最适人群是慢性阻塞性肺疾病患者，其他疾病如神经肌肉疾病、脑卒中等导致的慢性呼吸系统障碍的患者也可受益，在2013年更新的ATS/ERS（美国胸科学会/欧洲呼吸学会）肺康复指南适应症中包含了呼吸机依赖。呼吸机依赖是指患者脱离呼吸机后不能自行调节，从而干扰并延长了脱机过程，可见于神经肌肉病变，如运动神经元病、肌无力症、格林巴利氏综合征、膈肌损伤等病例。目前国际上对呼吸机依赖时间界定尚未统一，多数学者认为持续机械通气超过30天仍不能撤机者，常见原因包括神经系统因素、呼吸系统因素、心血管系统因素、心理因素[6]。本例患者连续应用有创机械通气超30天，符合呼吸机依赖的诊断。其基础疾病为运动神经元病，住院时间长，呼吸机依赖原因考虑与本身基础疾病、ICU获得性肌无力、反复感染病情迁延、长期机械通气致膈肌功能障碍、心理因素等综合因素相关，患者在没有发生严重肺部感染之前无需机械通气，考虑运动神经元病尚未严重累及呼吸肌，具备撤机的可能性。
本病例肺康复的特点：（1）运动训练：ICU 住院的患者多处于卧床和制动状态，导致肌肉萎缩，进而导致脱机困难，增加了呼吸机相关性肺炎风险[7]。運动训练对撤机的促进作用包括：改善患者的心功能和肺功能、减少镇静剂对呼吸中枢的抑制并帮助恢复肌力、减少患者发生瞻望及抑郁的风险[8]。运动训练是肺康复的基石，包括有氧训练、间歇训练、抗阻/力量训练，有氧训练联合抗阻/力量训练在改善患者耐力和机能方面，比单纯有氧训练更为有效[9]。在设计运动训练的种类和强度时应注意个体化，对于活动量低、体质较弱者，更适合采用间歇训练“运动-休息-运动”方式，低强度、短时间内多次进行[10]。该患者长时间卧床，肌肉功能下降不可避免，我们制定个体化的方案，采用间歇训练，多种锻炼方式结合，包括下肢有氧运动、上下肢抗阻/力量训练及康复操，肌肉功能得到改善，心肺耐力提高。（2）呼吸训练：呼吸机诱导的膈肌功能障碍是撤机失败重要因素，其在ICU发生率高达64%[11]。呼吸训练能提高患者呼吸肌功能、促进排痰、改善肺组织血液代谢、增加气体交换效率。其分为呼吸方式训练和呼吸肌肉锻炼两类。呼吸方式训练的方法有缩唇呼吸、腹式呼吸、主动呼吸循环技术等，呼吸肌肉锻炼包括吸气肌锻炼和呼气肌锻炼。本病例采用腹式呼吸结合呼吸肌锻炼，使用呼吸康复阀将呼气相正压、呼气相同步震荡及呼气阻力三者作用联合在一起，起到扩张小气道、减少气体潴留、呼吸相同步震荡排痰及锻炼呼吸肌肉的作用。与国内学者[12 13]介绍的方法类似，我们将呼吸肌功能锻炼分为带机状态下的耐力锻炼与脱机状态下的耐力和肌力锻炼两步。（3）心理支持与疏导：ICU中机械通气患者50%～80%发生谵妄，导致机械通气时间、ICU住院时间延长，病死率增加，此外，焦虑和抑郁患者撤机失败概率较高[14]。美国呼吸治疗协会（AARC）2001年出版的指南提出，心理因素可能是非呼吸因素中导致呼吸机依赖最重要的因素。有研究显示[15]，医务人员、患者、患者家属之间的交流可以达到很好的心理行为矫正效果。该患者长期机械通气，多次撤机失败，对撤机恐惧，对呼吸机心理依赖极强，我们为其选择了独立的普通病房治疗，家属床旁陪护，并通过语音阀能够发声交流，医务人员、家属与患者之间进行频繁的交流，心理行为得到良好矫正。Dieter等[16]研究发现，患者脱机成功与否，并不决定于患者的年龄、呼吸机应用的时间或是气管切开的时间，而是决定于个体化的治疗，如基础疾病的控制、营养支持、充足的睡眠、心理因素的影响。本病例在ICU长时间治疗未能撤机，最后在普通病房撤机成功，提示对于呼吸机依赖患者，ICU未必是治疗的最佳场所。
从该病例可以看到，呼吸机依赖患者的撤机是有可能实现的。肺康复有助于呼吸机依赖患者的撤机治疗，但并不是机械通气撤机困难的补救措施，已有学者对机械通气患者早期肺康复治疗进行探讨，证实对ICU机械通气72h内的患者行早期肺康复治疗是安全有效的[17]。因此，肺康复在机械通气患者的介入时机、介入方式值得进一步探索。
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通信作者：陈彩明（1985），女，研究生，主治医师，研究方向：呼吸与危重症/肺康复。
基金项目：广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题（Z20180836）