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[摘 要]中美贸易战的加剧，从宏观层面来看，导致我国经济外部风险加大，作为社会基础建设的公立医院也随之进行了一系列的改革，以确保医院健康有序的发展。基于此，文章分析了中美贸易战下市级公立医院的生存现状，并以此为基础开展了一系列的探讨，力求在贸易战的大背景下寻找到新的发展时机和更加适合市级公立医院发展的道路。
[关键词]中美贸易战 市级公立医院 发展趋势
中图分类号：R197.3 文献标志码：A
中美贸易大战从宏观经济层面看，一定程度上增加了我国经济的外部风险和下行压力，对医疗行业的冲击影响是客观存在的。目前，公立医院的改革正进入深水区，随着国家一系列的政策调控，取消药品加成、取消耗材加成、实行分级诊疗、实行三医联动机制、允许社会资本入驻医院，民营医院风生水起……在医疗行业出现剧烈震动而重新洗牌的背景下，市级公立医院的现状及未来发展应该何去何从，是一个值得深入思考的问题。
一、市级公立医院的生存现状
随着国家陆续出台限制公立医院举债经营、大规模扩张的政策，公立医院已经由外延式扩张型的发展向内涵式效益质量型的发展转换。收入渠道由医疗服务收入、药品加成收入和政府补偿收入变为医疗服务收入、政府补偿收入和社会性其他收入渠道。医院面临着政府补偿机制不到位、医保总额控制、多元化医疗行业格局等窘况[1]。
（一）提高医疗服务收入的尴尬
某三甲市级医院占地130亩，建筑面积8万余平方米， 总资产7亿余元，开放床位2 150张。取消药品加成后，医院一年的收入减少5 000多万元。目前，医院仍然沿用当地2004年版的《医疗服务收费政策》，并未像社会所宣传的那样通过提高医疗服务收费价格来抵消取消药品加成带来的补偿。10几年前的收费测算依据并未因为医院引进人才、购置大型设备、改善就医环境等巨大投入而进行调整，与医护人员的价值付出严重不成正比。例如：一次小换药收费9元，一次中换药17元，一次大换药27元，其中的技术含量和风险程度还不及理发店洗吹头一次32元的价值体现。作为市级医院还可以通过解决疑难杂症，提升三、四级手术等多种手段和渠道进行影响对冲，而县以下的公立医院则不排除逼迫采取分解收费、过度收费等不正当手段促进醫疗收入增长。
（二）在坚持公益性中艰难负债求生
公立医院的最大特征就是公益性，即非营利性，以保障群众生命健康为己任的社会公益事业单位。某省精神卫生中心承担着全省精神医学的医、教、研、防工作，承担着覆盖全省的精神网络建设、对口扶贫医疗、社区卫生和医疗应急救援等一系列的社会公益事务。但医院毕竟是生存于竞争激烈的市场经济环境中，引进学科技术带头人、引入高精尖的设备、营造舒适温馨的就医氛围、留住员工躁动的心，这一切都需要按市场规律来解决[2]。而医院往往入不敷出、资金捉襟见肘，这种情况下怎么办？
医院只有频频举债，同时不断扩张规模，银行贷款通常是公立医院融资的主要渠道。国际资金管理的警绒线是资产负债率不超过50%，而实际上许多公立医院都突破了这一红线，70%多的负债率也是常见的[3]。这样就导致医院一半是在为银行打工，而医院要发展又不得不利用负债这一杠杆。如果取消耗材加成，医院的运营会更加雪上加霜、如履薄冰。
在国家倡导优质医疗资源下沉到基层的大政方针政策下，在大型三甲医院纷纷取消门诊，将重心转向危急重症、疑难杂症等诊治能力提升领域和科研研发领域的形势下，市级公立医院仿佛游离在夹缝中的“夹心饼干”，只得积极联合乡镇卫生院和社区卫生机构，形成医疗联合体或加快托管一些小型医院，以实现市场份额的占有[4]。
（三）公立医院发展的制约因素
一是在现有体制下，公立医院未完全实行管办分离，因此受到的限制也是方方面面的，太多的规章制度使其发展束手束脚；二是随着医药体制改革的深入，医院的管理正在由技术型人才向专业化人才过渡，法人治理结构、职业院长、托管模式、区域联盟、医生集团化经营等应运而生，原有粗放式的管理已不能适应发展。
二、市级公立医院未来发展分析
民营医院以势如破竹的声势，不可阻挡地力求在医疗市场中分得一杯羹。据网上资料显示，民营医院的数量逐年递增，超过公立医院；民营医院中妇产生殖（科）专科医院位居首位，远远超过其他专科医院。主要是随着人们的消费理念转变及二孩政策放开，高端舒适的就医环境能满足大多数特定人群的需求，因此未来民营医院的发展是强劲的、有潜力的，民营、外资、合资等社会力量办医会迎来春天[5]。
市级公立医院要在夹缝中求生存，必须打造核心竞争力，从学科建设、人才建设、信息建设三个途径“三管齐下”，构建定位明确、分工明确、效率较高、值得信赖的公立医院体系，以提供人无我有、人有我优、人优我精的医疗服务。
在医疗卫生改革的过程中，需要具体问题具体分析，卫生系统内部消化出现的自身问题，在法律政策的框架内引入社会资本，采用灵活有序的经营模式，向社会提供全方位的健康服务。
三、以某医院为案例，进行SWOT矩阵分析
某市级三甲医院，有员工近2 000人，其中硕士研究生导师10名，省市学科带头人、拔尖人才60多名，具有硕博士学位人员144名，拥有正高职称人员43名、副高职称157名、中级职称298名，担任国家级、省市级专业委员会职务人员200多人。医院的战略目标是：建成西部技术一流、服务一流、环境一流的大型现代化综合医院[6]。
（一）优势（Strengths）
一是作为市级直属医院，学科优势比较突出，医院科室门类较齐全，拥有省甲级、乙级重点学科，省市甲级重点专科，质控中心若干个。尤其是神经内科、神经外科、精神医学科、老年医学科、呼吸内科等专业，其医疗水平和诊疗技术市内外都无法比拟，个别学科甚至享誉省内外。
二是医院拥有日臻完善的设备设施：德国西门子3.0T超导磁共振、头部伽马刀、西门子64排128层 4D螺旋CT、飞秒激光近视手术治疗系统、美国瓦里安医用直线加速器及IGRT图像引导下的三维适形调强放射治疗设备、大型数字平板减影血管造影机（DSA）、准分子激光治疗系统、全数字化彩色超声诊断系统、奥林巴斯AU2700全自动生化仪、无抽搐电休克治疗系统等大型高精设备百余台件。
三是扎实推进“高、新、特、急、重”项目，新开展或集智攻克了一些新方法、新手段，引入新技术、新项目。例如：神经外科复杂动脉瘤介入术、动脉瘤开颅夹闭术、微血管减压手术、颅内动脉瘤的支架辅助栓塞治疗技术，眼科白内障超声乳化多焦人工晶体植入术，胸外科主动脉夹层动脉瘤腔内修复术，耳鼻喉科3D打印机辅助上颌骨腺样囊性癌切除修复手术，产科腹主动脉球囊临时阻断术治疗凶险性前置胎盘的术中出血。
最后，医院在60多年的风雨发展中，以精湛的技术、良好的口碑和积极参与公益事业、多次完成紧急救援任务赢得群众的认可，塑造了良好的社会形象。
（二）劣势（Weakness）
一是医院的核心竞争力不够。医院学科发展不平衡，拳头科室不够多，急、危、重、疑、难、杂和罕见病的救治方面还需要不断突破，话语权还需要提升，还需要更多的学科带头人及核心的高精技术涌现，差异化的服务效益凸显不够。
二是医院的财务杠杆达到警戒点，表1是该医院近几年的资产负债情况。
沉重的债务负担，迫使医院必须靠创收来维持自身的生存、运行和发展，势必会削弱公益性而增加营利性，追求经济效益而淡化社会效益。
三是医院的收支结构不尽合理。在取消药品加成的情况下，公立医院的药占比不超过30%，耗占比一般维持在15%左右，人员经费在38%左右，剩余不到20%左右的资金需要进行基础设施改善、高精设备投入、高端人才引进、科研教学、新业务新技术支等，确实显得杯水车薪。
四是医院的基础设施建设无法满足当前发展所需。历史原因造成现有的建筑规模体量较小，缺乏系统、科学的医院修建性总体规划，同时，新建房屋受制于建筑相关的法规、医学流程的规范等因素；改建的房屋受除了上述因素影响，还会受原有建筑的结构、给排水设施等的影响，导致客观上医疗工作流程线路不尽合理，无法满足临床科室需求。
五是国有性质、公立体制导致医院的行政后勤部门机构臃肿、队伍庞大，人人都捧着“铁饭碗”得过且过，几乎大锅饭的薪酬分配体制导致人才激励机制薄弱，工作效率低下，责任心欠缺，从而铺张浪费现象严重。
（三）机遇（Opportunities）
挑战与机会总是并存的，在新医改背景下，医院多科联动开拓市场取得一定实效。通过“医联体建设”“科科联盟”“科院联盟”“家庭医生签约”，院领导负责分片联络对接和“送健康六进”“心理健康列车”“共建健康社区”等活动为载体，进机关、进企业、进高校、进社区、进街道、进乡镇，进行全方位多层面的宣传拓展，赢得了很多的“回头客”，该医院全年累计服务院内病人之外的群众达3.3万人次，完成双向转诊6 073人次，家庭医生签约近万户，对经济增长的拉动作用十分明显。
（四）外部威胁（Threats）
第一，同行竞争。市内规模相当的医院有四家，形成四足鼎立的局面，除了排头兵的医院总体实力遥遥领先外，其余三家医院的门急诊量、入出院人次、手术人次等都势均力敌[7]。在该市530万人口的市场中，医院与医院之间的优质资源争夺越来越激烈。
第二，市内的民营医院也成功抢得一席之地。某民营的眼科医院业务占据该市眼科疾病市场的半壁江山；某私营的口腔医院也异军突起；还有林林总总的区级医院都各有特色，尤其是市内某区下属的骨科医院，在骨科领域已然是行业方面的翘楚，数量与质量都在飞跃式增长与发展。
第三，省级大医院的虹吸资源效应。哪怕是一个感冒，普通老百姓都觉得在全国综合实力排名第二的华西医院或省医院就诊要放心些，致使上级大型医院长期掌控人、财、物、信息流等优质医疗资源。
第四，严峻的大环境。在多媒体和自媒体时代，来自于媒体和舆论的威胁将医院与患者推向两个对立面，影响公众的认知，将医院置于风口浪尖，造成医患关系的紧张。常常医院要倾注大量的心思和精力来处理一些危机事件。
第五，政策性壓力。深化公立医院改革的重要目标就是要破除公立医院的逐利机制，让其回归公益性和社会性。此外，取消药品和耗材加成，会影响医院的收益，从而短期内会制约医院的提升发展。
四、发展战略分析
（1）充分发挥内部优势，并与外部机会有机结合。医院以辐射川西北的精神医学和脑系专科为依托，着力学科内涵建设与人才梯队搭建，以精神大楼和静脉配置中心建设为支撑，以核医学科成立和PET-CT引入为契机，以医养结合为方向，在老龄化越来越严重的社会趋势下，大力拓展“康养”产业和健康保健产业，以造血和输血方式建设人才队伍，向高精尖医学领域进军，打造医院核心竞争力。
（2）在“全民健康”大背景下，医院继续构建密切合作型医联体、加强与基层医疗卫生单位的联盟，继续推广完善家庭医生签约服务，加大“六进”活动力度，不断拓展急、危、重、疑、难、杂和罕见病人的来源，持续扩大医院的社会影响力，切实将分级诊疗落地生根，积极变挑战为机遇。
（3）转变发展模式，由传统的“粗放式”发展向“精细化”“精准化”发展转变，横向资源配置优化、纵向分工合作明确。
（4）在中美贸易战的严峻形势下，财务管理上应重视成本控制战略，通过流程优化、资源整合、收入结构调整、药品耗材严格控制、运营成本控制，从而降低成本；随着贸易战的持续深入，进口设备的成本会增长攀升，如果有成熟的国产仪器能够替代是可以考虑的。适度降低财务杠杆发挥的作用，将财务风险控制在安全警戒线内。充分调动医务人员的积极性，提升医院的品牌价值、社会美誉度等无形资产。
（5）注重医院文化建设，全院职工不仅要在医院理念引导、制度建设、精神环境和行为规范等传统方面积极主动而为，也要提升风险防范与危机应急处置能力。
（6）重视科教兴院战略，提升医务人员科研意识，形成深厚的科研氛围。积极争取国家级、省级、市级继续教育项目和大型学术交流活动，提升医院影响力，使科教助力医院发展。
中美贸易摩擦的持续，会导致未来中国市场国产替代进口，这势必促进国内医疗行业突破医疗器械水平发展的瓶颈，深入临床研究。新材料、新工艺等基础学科，也结合AI等智能技术，加速迭代。
中美贸易战中中国政府积极采取措施对冲或消除贸易摩擦带来的影响，贸易战对我国经济发展的冲击是可控的；医疗行业也积极应对贸易摩擦带来的负面影响，贸易战对整个行业的影响是有限的；而对于市级公立医院的生存和发展，中美贸易战的影响目前几乎是可以忽略不计的。
参考文献：
[1]邢宗雯，王栋，郑建中. SWOT分析视角下某三甲医院发展战略研究[J].卫生软科学，2017（3）：23- 25.
[2]苏琬迪.贸易摩擦对中国经济的潜在影响分析及政策建议[J].中国新通信，2019，21（13）：231- 233.
[3]王达.论中美经济关系“新范式”的意义、内涵与挑战[J].东北亚论坛，2019，28（4）：34- 46，127.
[4]许娟娟，庹兵兵，奈存剑，等.中美医院信息化规划与信息产品发展差异研究[J].中国医院管理，2019，39（3）：64- 66.
[5]于志军.中美贸易战对中国经济的影响及应对策略[J].河北企业，2018（12）：98- 99.
[6]俞萍萍，赵永亮.中美贸易战本质、影响及对策分析[J].现代管理科学，2018（11）：87- 89.
[7]张菊梅.中美公共卫生领域公私合作伙伴关系的比较[J].社会科学家，2017（11）：80- 86.