【摘要】 目的：为了核算复用无菌物品生产过程的真实价格，反映客观真实的医疗成本，为实行绩效管理提供依据，使消毒供应中心不成为医院管理的盲点。方法：对2014-2016全年生产无菌物品全过程的所有相关资料进行审核和归集。（1）使用按工作区域分别计算间接成本与按每项操作流程计算直接成本相结合的方法。（2）不同物品分类分区的方法核算。（3）先计算单件物品成本，再根据包内容物计算包内物品总成本。结果：核算出了所有复用无菌物品生产价格，使用成本核算价格计算当月工作量的收入，减去当月所有开支消耗，收支基本持平。结论：根据核算出的成本价格进行成本分析，收支持平，表明核算的成本价格真实有效。在核算时分别将高温物品、低温物品、敷料包进行分类分区核算，核算高温灭菌物品成本时使用在清洗过程分类计算，在包装、灭菌、发放过程混合计算的方法核算高温物品，既简便了核算方法，又相对合理的体现各种无菌器械生产过程成本的差异性，如有价格变化也易于调整。有利于管理者为科学地做好消毒供应中心成本计划和决策提供重要依据，也为实行下一步的集中供应提供了价格依据。
【关键词】 消毒供应中心； 全成本核算； 实践
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.039
2009年国家发布了医院消毒供应中心强制性行业标准，保障了患者的就医安全，但也使无菌物品的生产费用成倍地增长。本院是一家有3000多张核定床位的三级甲等综合性医院，于2011年实行集中供应。消毒供应中心是全院无菌物品生产和供应的集中部门，做好成本管理十分重要。为了使消毒供应中心不成为医院经济管理的盲点，也为了适应医院实行绩效管理的大环境，由医院主管绩效的领导指示，消毒供应中心提供相关数据并进行核算，绩效办和核算办监督与指导，对消毒供应中心实行全成本核算。科室成本是指在提供服务过程中所消耗的直接成本（材料费、人工费和设备费）和间接成本（管理费、教育培训经费和其他费用）的总和[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料 消毒供应中心2014-2016年与物品生产过程相关的直接成本和间接成本记录及费用统计，（1）间接成本费用资料：設备科提供的各种仪器设备折旧费及仪器设备维修保养费，房管科提供的房屋占用费，由财务统计的人员工资福利费，总务科提供的水电蒸汽费、员工用餐费、衣服洗涤费，人员培训费，个人防护用品，办公管理用品费用等。（2）直接成本费用资料：消毒剂、清洁剂、清洗效果监测费用、除锈剂、润滑剂、包内外化学指示物、B-D测试包、生物指示物、包装材料等各类耗材。（3）各种记录：2014-2016年各工作区域物资消耗记录、清洗消毒机清洗锅次记录、灭菌器灭菌记录、消毒灭菌物品发放记录等资料。
1.2 全成本核算的基础和依据 由医院领导及多部门共同讨论和制定的房屋折旧年限，仪器设备折旧年限。器械由消毒供应中心提供，由使用科室提出建基数申请，器械基础成本费收到使用科室，如器械丢失由供应中心补充，成本全额收到丢失科室。如器械损坏，由供应中心更换，成本由所有使用该器械的科室根据使用频次分摊。消毒供应中心依据消毒供应中心行业标准，院内感染防控要求，科室实际运行状况进行全成本核算。
1.3 全成本核算的范围 全院所有进入消毒供应中心处理的可重复使用的无菌物品及消毒物品，包括高温灭菌器械、低温灭菌器械、敷料包等。
1.4 全成本核算的方法 （1）使用按工作区域分别计算间接成本与按每项操作流程计算直接成本相结合的方法。（2）不同物品分类分区的方法核算。（3）先计算单件物品成本，再根据包内容物计算包内物品总成本。以下核算方法以高温灭菌物品为例，先分区计算出单件器械的清洗价格和单件器械包装灭菌发放价格，用单价乘以器械件数算出总价，再加上包装过程的各类耗材就得出了器械包的价格，相同方法可分别计算出低温物品生产价格及敷料包生产价格。
1.4.1 计算清洗总价 计算器械清洗单价，再乘以器械总件数得出清洗总价。机械清洗具有自动化、程序化、标准化和清洗效率高等优点，是医疗器械、器具和用品清洗采用的首选方法。机械清洗适用于大部分常规器械的清洗[2]，所以清洗成本的测算均折合到清洗消毒机的运行成本中进行核算。先将器械分类，将器械物品按照器械体积、结构、有无齿槽、有无关节、清洗难易程度等综合因素进行分类，器械分为四类。体积小、结构简单、无关节、易清洗器械为一类器械，如刀柄、短镊、探条等。体积较一类大、或体积虽小但有关节的为二类器械，如小弯血管钳等。体积偏大、有关节的为三类器械如大弯血管钳等。体积大、有关节、有齿槽、结构复杂的为四类器械，如咬骨钳等。再计算清洗消毒机运转一次的耗费。统计去污区平均每月用于高温器械清洗的所有消耗物资，包括防护用品、人力资源、设备折旧、设备维保、房屋占用、清洗篮筐、院感物资消耗、清洗消毒机运转内部消耗（单次消耗的水电汽、酶液、润滑剂等费用相加乘以每个月运转总锅次），通过对资料的统计得出每月清洗总共消耗446 000元，平均每个月运转1500锅次，则清洗消毒机运转一次的耗费为297元。计算清洗各类器械的单价，将各类器械按规范的要求分别摆放进清洗框，测算出清洗消毒机运行一次分别可以清洗多少件不同类别器械或器具，再用清洗消毒机运转一次的耗费除以各类器械转载量，就可得出不同类别单件器械或器具的清洗价格。按照要求一至四类器械清洗消毒机的摆放量分别约为400、300、200、100件，则清洗一至四类器械的单价依次为0.75、1.00、1.50、3.00元，最后得出器械包清洗总价。将器械包内各类器械总量乘以清洗单价得出各类器械清洗总价，再将各类器械清洗价格相加就得出包内器械的清洗总价。本院剖宫产手术器械包内有一类器械20件、二类器械25件、三类器械3件、四类器械2件，则该器械包清洗总价格为50.5元
1.4.2 计算包装灭菌发放总价 先计算器械包装灭菌发放单价，再乘以器械总件数得出清洗总价。计算出包装灭菌发放区与器械灭菌相关的（不含敷料包灭菌）一个月内所有消耗费用，包括防护用品、人力资源、设备折旧、设备维保、房屋占用、院感物资消耗、监测材料、灭菌所需水电气等，除以当月生产无菌器械总件数，得出包装灭菌发放单价，再乘以包内器械件数就得出无菌包的包装灭菌发放总价。通过资料统计当月包装灭菌发放总耗费50万元，除以当月生产无菌器械共有42万件，得出单件器械包装灭菌发放成本为1.2元。本院剖宫产器械包共有50件器械，则器械包的包装灭菌发放总价为60元。
1.4.3 计算器械包包装耗材 将包装过程中的各类耗材汇总相加得出包装耗材成本，如吸水巾、橡皮管、指示卡、封包胶带、条码等。
1.4.4 计算灭菌包生产总价 将灭菌包生产过程的清洗价格、包装灭菌发放价格、包装耗材价格相加得出灭菌包生产总价格，如上所述剖宫产包其包装材料耗材费用为7.5元，则其生产总价为50.5+60.0+7.5=118.0元。
2 结果及成本分析
消毒供应中心对生产无菌物品过程的各项成本进行了审核和归集，计算出了生产的单位成本和总成本，核算出了所有复用无菌物品生产价格，为成本管理和绩效管理提供了真实的成本资料。根据核算出的成本价格进行成本分析，使用成本核算价格计算当月的收入，约为164万元，减去当月所有开支消耗，耗材支出90万左右，基本支出37万左右，人员支出40.2万，收支基本持平，表明核算的成本价格真实有效。
3 讨论
为了提高职工工作积极性，提升工作效率，更好地节约成本，创造更大的效益，为患者提供更好的服务质量，医院在全院范围内实行绩效管理，消毒供应中心也纳入了绩效管理范围。自2009年国家出台消毒供应中心强制性执行标准后，为了保证患者的诊疗安全，严格执行标准，致使复用器械处理成本大幅提升，但收费标准未相应提升。为了核算复用无菌物品生产过程的真实价格，反映客观真实的医疗成本，为实行绩效管理提供依据，使消毒供应中心不成为医院经济管理的盲点，消毒供应中心对无菌物品生产进行全成本核算。核算方法为对2014-2016全年生产无菌物品全过程的所有相关资料进行审核和归集。（1）使用按工作区域分别计算间接成本与按每项操作流程计算直接成本相结合的方法。（2）不同物品分类分区的方法核算。（3）先计算单件物品成本，再根据包内容物计算包内物品总成本。因按照直接发生的费用，不同器械清洗消毒、包装和灭菌的方法不同，成本产生就会有差异[3-10]，因此笔者在核算时分别将高温物品、低温物品、敷料包进行分类分区核算。另外核算还发现高温物品价格差异在清洗过程中体现更为明显，因清洗机耗费大并且装载量少，并且分类清洗，所以相应不同类型的单件物品特别是器械和器具清洗费用相差较大。但在包装、灭菌、发放时不同的物品相差并不大，这与灭菌器本身运行一次较清洗消毒机价格低，并且装载量较清洗消毒机大有关。因此笔者使用在清洗过程分类计算，在包装、灭菌、发放过程混合计算的方法核算高温物品，既简便了核算方法，又相对合理地体现各种无菌器械生产过程成本的差异性。如有价格变化也易于调整。通过上述核算方法核算得出的成本价格进行成本分析，使用成本核算价格计算当月工作量的收入，减去当月所有开支消耗，收支基本持平，表明核算的成本价格真实有效[11-15]。
通过此次全成本核算本院消毒供應中心核算出了所有复用无菌物品生产的具体价格，包内物品量的多少与其价格关系最大。这也促使器械使用科室根据诊疗操作的需要对包内器械进行精简，以提高器械利用率和减少资源的浪费，以此降低使用成本。笔者通过成本分析可以看出，人力成本占总成本为24%左右，是器械生产过程最贵的成本，管理者可以采取相关管理措施促进员工工作积极性，降低人力资源成本，可以使生产成本有大幅降低。经过核算发现低温物品价格与高温物品成本价相差很大，单件低温物品是高温物品价格的5～6倍。另外，原本笔者认为环氧乙烷灭菌价格低廉，但核算后发现，环氧乙烷与过氧化氢价格相差不大，这与环氧乙烷灭菌耗时长，利用率低有关[16-20]。
医院消毒供应中心的运行具有特殊性，不是直接以货币数据反映收入，另外还体现在控制医院感染，保障患者安全的隐性收入。无菌物品的生产过程需要投入相当的成本支出，而这部分的收入则汇集和分配在临床科室医疗技术收入项目中。通过成本核算有利于管理者清楚的看到成本管理的多种因素，并从中找到最佳的成本控制途径，为科学地做好消毒供应中心成本计划和决策提供重要依据，同时也为实行下一步的集中供应提供了价格依据。同时应该指出的是消毒供应中心因不直接收取患者的费用，其收益是为医院内部临床科室提供无菌物品时从临床科室收取灭菌费而产生，如消毒供应中心实行全成本核算并以核算价格收取使用科室费用，势必会增加临床科室的支出，特别是外科诊疗科室如手术室等，很可能会引起临床科室的强烈反对，影响消毒供应中心绩效改革的顺利推进。所以如何平衡医院、消毒供应中心和临床科室三者之间的利益是领导者们应关注和思考的问题。作者提供的是消毒供应中心全成本核算的方法，核算的结果可以给医院宏观经济管理做参考，所以作者认为消毒供应中心的全成本核算应在全院实行绩效管理以前就做好，这样才可以将消毒供应中心也纳入医院的宏观经济管理当中，至于如何在绩效管理时按成本比例进行分摊，医院可以根据自己的院情调整。
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（收稿日期：2017-11-02） （本文编辑：周亚杰）