摘要：目前，我国保险公司广泛参与新型农村合作医疗，保险公司借助精算技术、网络服务、风险管理等方面的优势，降低了成本，并减轻了政府的社会保障压力。本文在对新疆地区保险公司承办“新农合”运作情况展开系统分析的基础上，探讨了商业保险公司参与新农合的前景，并提出了相关的政策选择。
关键词：商业保险；新农合；研究
中图分类号：F832.7 文献标识码：A 文章编号：1001-828X(2011)04-0231-02
改革开放30多年，新疆的经济得到了突飞猛进的发展，但是新疆仍然以农牧业发展为主，经济、文化等方面相对落后。农村是新疆少数民族的主要聚集区，农民的经济收入低下，加之国家层面上医疗保障的缺失，导致许多人在患病之后无力支付昂贵的医疗费用，从而放弃治疗。“看病难、看病贵”的问题严重制约着新疆经济、社会的稳定和发展。2004年，新疆开始了新型农村合作医疗制度的试点工作，在较短的时间内取得了显著成效，在中央、地方财政大力支持下，2010年新疆地区新农合覆盖农牧业人口1034万，参合率达到98.6％。新农合医疗保障事业的全面开展对于改善新疆农民的医疗保障状况，提高农民的生活水平，对于边疆地区的稳定发展具有重大现实意义。
一、新疆新型农村合作医疗的基本情况
2004年，新疆开始了新型农村合作医疗制度的试点工作，政府高度重视，提高筹资水平和保障水平，逐步完善实施方案。2008年4月新疆维吾尔自治区人民政府出台《新疆维吾尔自治区人民政府关于全面加强新型农牧区合作医疗制度建设的意见》(新政发(2008)28号)明确，2008年全面建立新农合制度，全区新农合筹资标准提高到年人均不低于100元的标准，并按照中央财政、地方财政、个人缴费以4：4：2的比例分担，即中央财政补助40元、地方财政补助40元、个人承担20元(南疆三地州个人承担10元)。2010年开始，全区新农合筹资标准提高到年人均不低于150元的标准，即中央财政补助60元、地方财政补助60元、个人承担30元。2011年4月，全区新型农牧区合作医疗工作现场会上，政府提出2011年新农合人均筹资标准为每人每年不低于230元，乡镇级定点医疗机构住院补偿比例不低于85％，近几年政府连续提高筹资标准和补偿比例，农牧民医疗保障层次大大改善。
由于农村医疗设施落后、医生诊疗水平低下，绝大多数农牧民生病需要在县级以上医院就诊。但是，其补偿比例却相对有限，尤其是面对重大疾病，最高赔付限额只有3万元，仅依靠新农合基本医疗保险，保障水平仍然相对不足。举例来看：农民马某，于2009年5月28日因胃癌人住军区总院，2009年6月28日出院。医疗费用如下：医疗花费总金额：108728.36元，新农合补偿30000元，个人负担的医疗费78728.36元。2009年乌鲁木齐农牧民人均纯收入仅为6656元，7万多元的医疗费用对收入较低的农牧民来说，依然是负担过重，家庭收入中等及以下的农牧民得了重大疾病，基本上就得借钱、贷款，最终导致“因病致贫”。
2003年以来，新疆地区农牧民医疗保障水平已经大幅度提高，但是与高额且快速增长的医疗费用相比，农牧民的收入还是过于低下，总体上，现行的新农合医疗保补偿制度建设存在难以短期内解决的根本性问题：资金筹集量少，保障水平低。当前合作医疗有限的政府投入及较低的农民收入和迅速增长的医疗需求之间存在较大差距，少量的农民缴费和昂贵的医疗费用及较高的发病率使“保大病”目标实际上难以实现，合作医疗3万元封顶线很低，难以保障农民发生大病时的医疗需求，离国家建设社会主义新农村及和谐社会的目标相去甚远。
二、新疆地区商业保险公司参与新农合情况概述
新疆保监局一直十分重视并积极稳妥推进新疆保险业参与新型农村合作医疗工作。2010年专门召开了保险业参与农村新型合作医疗工作座谈会，鼓励商业保险公司积极参与农村新型合作医疗保险业务。各家保险公司也积极尝试以不同方式参与新农合保障体系建设，有些地区政府和相关部门结合当地实际情况通过不同方式下文支持商业保险公司开办新农合补充医疗保险业务。新疆地区目前仍没有政府委托商业保险公司办理新农合基本医疗保险业务的情况，只是允许在政府主管新农合的前提下，商业保险公司开办新农合补充业务。
近几年来，中国人寿、人保财险等公司在所辖机构，条件成熟的地市、县乡开展了新农合补充医疗保险业务，但规模小、仍处于起步和尝试阶段，没有形成稳定的合作模式。
人保健康新疆分公司自2009年7月起经乌鲁木齐市政府、社保局委托独家试点办理乌鲁木齐市新农合补充医疗保险和大额救助保险，凡参加新农合基本医疗保险的人员均可参加新农合补充医疗保险和大额救助保险，年缴保费70元从，承担保险责任6万元。农牧民参加了新农合基本医疗保险、新农合补充医疗保险和大额救助保险的，可享受最高9万元的医疗保障。2009年，全市参保新农合补充医疗保险和大额救助保险的农牧民44627人，参保率20.3％。保险公司收取保费312万，赔付380余万，承保首年亏损经营。2010年收取保费447万，参保人数63850)k，参保率29％，赔什情况尚未披露。
我们举一个实例，分析参与新农合补充医疗保险和大额救助保险以后农牧民医疗费用补偿情况：农民王某因急性肺炎人住乌鲁木齐市天山建材医院，医疗花费总金额：2572.75元，新农合补偿1804.31元，个人负担的医疗费771.44元，其中，个人自负费用167元，符合新农合三个目录范围的医疗费：604.44元，人保健康公司还可给农牧民补偿：360.86元(约60％)。
再看大病一例：某农民马某，因胃癌入住军区总院，医疗花费总金额：108728.36元，新农合补偿30000元，个人负担的医疗费78728.36元，人保健康公司还可给农牧民补偿：26555.74(约34％)。
很明显参加新农合补充医疗和大额救助医疗保险的补偿比例大幅提高，同时人保健康采取与新农合管理中心合署办公的合作模式，通过42家定点医院业务系统对接，实现商业保险赔付院方即时结算，没有繁琐手续，农民也不必为领取赔款而远途奔波，实惠又便利。
三、新疆地区商业保险公司参与新农合运作的前景分析
就现行的新型合作医疗制度而言，政府应当在管理方面发挥主导作用，并继续为农民参合提供补贴。需要指出的是，具体组织、运营过程并不一定完全需要由政府操作。显而易见，商业医疗保险经营主体与政府管理部门的合作，不仅互惠双赢，并且蕴藏巨大潜力。2011年两会上，全国政协委员、中国人保健康监事长刘京生提交三项提案，其中一项《关于创新社会管理、发挥商业保险机制的提案》中，他建议国家制定《商业补充保险经营管理条例》，明确商业保险在国家各层次社会保险体系中的法律地位和作用。可以预见到的是，《商业补充保险经营管理条例》能够从法律层面规范各方行为，实现参保者、政府部门和商业保险公司三方的共赢。
新疆尚无政府完全委托保险公司管理新农合及补充业务的案例，但是各保险公司都在不同程度上，探索和尝试参照“湛江模式”开展具体工作。新农合本身从开始试点到现在时间不过8年，全国范围内除了广东湛江地区、北京平谷区等少数地区商业保险公司受政府委托承办新农合基本医疗保险及补充业务之外，绝大多数新农合仍由政府主导并管理。但是，商业保险公司对新农合补充业务的探索和发展仍然有广阔的发展空间。
从新疆整体来看，人保健康新疆分公司在乌鲁木齐市开办新农合补充医疗保险和大额救助保险逐步显示出独特性和优越性：一是合署办公，充分发挥信息系统作用，及时了解和掌握定点医疗机构新农合补充理赔运行情况，强化重点医疗机构监控，积极开展医疗巡查，不断加强沟通协调；二是院方结算，与42家医院建立了定点合作关系，在其中26家定点医院开通了实时赔付系统，参保农牧民在治愈出院时只须付清需要自己承担的费用即可出院，极大方便了参保农牧民群众；三是建立了一整套专业运行体系，尤其是风险管控体系。虽然业务开办首年处于亏损经营状态，但是新农合补充医疗保险和大额救助保险的好处已经在农牧民中广泛宣传，深入人心，随着参保率逐渐增高，新农合补充医疗保险和大额救助保险业务必定会走出暂时的困境，实现科学发展、微利经营。
随着国家新医改方案的不断深化和实施，医疗保障体系建设相关的政策法规必然会进一步健全和完善，随着商业保险公司逐步参与新农合基本医疗和补充医疗实践经验的不断积累和管理模式的不断优化，政府主导监督、商业保险公司专业运作的合作模式会逐步取代目前的管理模式，成为主要的新农合管理模式。商业保险公司对农村市场的探索和了解、在农业保险领域的实践，必然会逐步提升商业保险公司参与社会保障体系建设的能力和作用，今后必然会在新农合业务的合作中发挥举足轻重的作用。在这个发展过程中，需要政府的大力支持。