[摘要] 住院医师规范化培训是目前专科医师培养的重要模式，导师制和PBL是人才培养的重要教学制度和模式，我们将两者结合应用于神经内科住院医师规范化培训，促进住院医师综合能力的提高，本文介绍具体实施方法、教学方法及教学效果，以期培养更多的优秀神经内科医师。
[关键字] 导师制；PBL；规范化培训；神经内科
[中图分类号] C975；R-4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）02-0126-04
[Abstract] Standardized training of resident physicians is an important mode of training specialists currently. Tutor system and PBL are important teaching systems and modes of personnel training. We combine the two in the standardized training of resident physicians in the Department of Neurology to promote the improvement of the overall ability of resident physicians. This article introduces the specific implementation methods， teaching methods and teaching effectiveness， with a view to training more outstanding neurologists.
[Key words] Tutor system；PBL；Standardized training；Neurology
住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，旨在培训临床高层次医师，提高医疗质量[1，2]。如何采取合理教学方法、提高住院医师规范化培训质量是医学教育的一项重要课题。我院神经内科是住院医师规范化培训基地，近年来积极探讨及实践住院医师导师制，在此基础上，定期开展PBL教学法，将导师制和PBL教学法有机结合，提高了神经科住院规培医师综合素质及人才质量。
1 导师制和PBL
导师制（tutorial）起源于14世紀英国牛津大学[3]，是一种应用广泛的教学制度，是导师在一定期间内，对所负责的学生进行个别指导的教学方法，以导师和学生双方合作互动为基础、以培养学生探究知识独立思考的能力为目的。住院医生导师对住院医生进行全面跟踪指导，针对学生的个性差异，因材施教，通过一对一的教学模式，“手把手传授”知识和经验，可充分发挥导师的指导作用，使学生更好地掌握实践技能、积累经验，最大限度促进学生的成长。但是此方法存在一定缺陷，由于住院医生的临床思维、专科技能在导师指导下完成，这种教育方法不利于培养住院医生自主学习能力，学生缺乏发散性思维模式，创新能力的培养也不足[4]。
PBL（problem-based learning）是1969年美国Barrows教授在创立的一种新的教学模式[5]，强调“以学生为主体，以问题为中心”，不同于传统教育“填鸭式”的教学方法[6]，采用问题讨论的方式进行启发式、引导式教学，可提高学生主动学习的积极性，培养批判性思维，提高学习效率，从而使学生分析问题和解决问题的能力大为提高，同时学生的创新思维能力也大幅提高。PBL至今在国外已是一种成熟且常规的教学模式，也是我国医学教育改革的方向之一，许多医学院校应用或借鉴PBL理念进行了教学改革，并取得一定的经验。然而在实际的教学过程中也发现PBL教学法有不足之处：由于讨论的问题具有零散性，缺乏系统性的知识架构，学生基础知识掌握不牢 ，缺乏系统性知识的掌握[7，8]。
由于单纯的导师制和PBL教学法都有其不足，为此，我们将导师制与PBL有机结合，取长补短，将其应用于神经内科专科住院医师规范化培训中，取得了良好的效果。
2 导师制在神经内科住院医师规范化培训中的实施办法
2.1 导师遴选、职责
导师要求有良好的品德、精湛的技术、丰富的临床经验，具有强烈的责任心，较强的教学指导能力，具有副高级及以上职称。导师的职责为对入神经内科的住院医师实行全程管理，按照神经内科住院医师规范化培训细则要求，指导住院医师理论学习、临床实践，同时培养沟通技巧，科研能力[9，10]。
2.2 培训对象及目标
培训对象是2014～2016年参加住院医师规范化培训，将来定向从事神经内科的住院医师。
培训目标：依据神经内科住院医师培训细则中培训目标要求[11]，即通过规范化培训，使住院医师打好神经内科临床工作基础。能够学会正确的临床工作方法，准确采集病史、规范体格检查、正确书写病历，掌握科室诊疗常规（包括诊疗技术），基本掌握门、急诊常见疾病的诊断和处理，正确的诊治神经内科常见病、多发病和急症，达到具有独立从事神经内科临床工作的能力。
2.3 导师制教学的实施
将每个导师与其特定学生成立为各个独立的教学小组，主要采取导师——学生一对一教学指导模式，在教学过程中实施以导师为指导的临床实践教学法同时结合自主理论学习。
在学生学习各个病种之前，导师根据具体情况安排好培训计划及流程，主要流程为：理论学习——临床查房——收治患者——总结讨论，具体如下：
首先，安排布置让学生提前学习好某一疾病的理论知识，学生具体通过学习医学教材、临床指南、案例回顾、文献阅读等方式掌握基本理论知识。次日早交班后导师开始提问相关理论知识，提问结束后进行点评。通过该过程，学生可扎实地掌握神经内科基础理论知识，为临床实践打下坚实基础。
其次，导师带领学生临床查房，对一般患者通过病情询问、重点查体、疾病诊疗，并对学生进行临床分析讲解，让学生充分地体会临床疾病的复杂性、多变性，培养其缜密的临床思维、掌握查房技巧、疾病诊疗技术，为学生独立查房及疾病诊疗打下扎实基础。同时结合前1 d的理论学习，对相关特殊患者实行教学式查房，将理论与实践相结合，从而使学生对疾病的理性认识与感性认识达到相互提高的效果，最终得到对疾病的全面认识。
查房結束后，学生开始独立收治患者，学生独立问诊及查体，导师不干预，但需在旁边观察。结束后学生独立开医嘱、写病历、鉴别诊断等。通过此过程，学生可充分获得疾病感性认识，积累临床经验，迅速提高临床实践能力的同时，在与患者的沟通交流中，也培养沟通技巧、爱伤意识。同时学生分析问题、解决问题的能力也大大提高。
收治患者任务完成之后，导师根据临床实际问题提问，具体涉及症状学、病理生理学、药理学、医学社会学、临床思维等各个方面，并指点学生，指出其理论及实践不足之处。通过导师的指点迷津，学生可深化对疾病理解、开拓思路，促使知识融汇贯通，走出思维误区，不断提高理论及实践医疗水平。同时通过学生与导师充分的沟通交流讨论，加强师生情感交流，和谐科室关系。
最后，导师要求学生针对亲身实践的病例查阅文献，了解并全面掌握鉴别诊断、新的研究动态、治疗方法。患者出院后，学生总结诊治体会，整理资料，向科室老师及学生讲课，科室老师及学生做出点评并相互讨论，同时为了提高科室科研水平及学生科研能力，在讨论时积极发掘科研创意。这可使学生真正掌握消化知识，积累临床经验，并提高演讲和表达能力，同时有助于学生科研能力的培养及提高。
3 定期开展PBL教学法
培训期间每月1次开展PBL教学法，主要流程为：病例准备——提出问题——查找资料——分组讨论——反馈总结[12]。具体如下：
首先，导师精心准备病例，由于病例是教学活动的起点，设计一个高质量的病例十分重要，本院导师主要设计一些特殊少见的、经典的、具有启发意义的病例，既往医疗纠纷病例、诊断不明确的病例等，这些病例通过改编，使之更适合于PBL教学，其具有临床情景相似性、生动性，可给学生留下生动印象，激发学习兴趣；同时病例与基础学科进行良好整合，与教学目标相吻合，可通过讨论使学生充分掌握相关知识，提高教学质量；病例包含启发学生阐述的线索，具有一定的复杂性提供足够的深度和广度以供思考和充分讨论。
其次，召集各个小组的导师及学生成立PBL学习小组会，分组后在学习会上根据病例内容进行讨论，讨论会上鼓励学生展开思维，竭尽所能，充分提出问题，如疾病诊断与之相关的鉴别诊断，疾病的治疗手段，治疗药物的临床适应证、禁忌证，药物间的相互作用，相关疾病的预防和慢病管理等问题。提出后可由其他小组学生初步回答问题，当无问题可提后，导师补充问题，并将学生及导师提出的问题汇总，印发给各个学生，要求学生查找资料解答问题，并告知资料信息应可靠，遵循循证医学方法及原则，结束第一次会议。
学生带着问题去查资料、找答案，通过教材、期刊、网络资源等多途径收集资料，在此过程中消化吸收知识，形成自己观点，并制作成多媒体课件为下一次讨论作准备。
最后，距上次讨论1周后再次召集各个小组的导师及学生进行集中讨论，讨论以学生为中心，在讨论会上，学生们可畅所欲言，分享表达自己的观点，并可积极展开辩论，在讨论中可再次发现问题以待解决。导师主要监督学生表现，进行积极启发和引导，使讨论会既保持活跃的氛围，又不至于“跑题”、“偏题”。
总结过程，导师总结病例特点，讲解相关知识，进行答疑解惑，对讨论过程进行点评，嘉奖优异学生。
4 教学效果
通过导师制规培制度联合PBL教学法的实践，首先，我们发现学生的临床实践能力大为提高，在规训结束后，对于神经科常见病、多发病基本都能得到正确诊断与处理，并且与患者及家属的沟通交流良好；遇到非疑难的临床事件，基本可独立解决，对于非疑难病患，绝大部分学生都具备独立收治患者、管理患者及独立查房能力，所有学生都达到神经内科住院医师培训细则中培训目标要求。其次，我们发现学生的学习兴趣、创新思维能力、独立思考和解决问题的能力也大大提高，学生们认为通过PBL讨论会的积极讨论及问题探索，其发现问题、分析问题、解决问题能力及获取知识、逻辑推理、归纳总结、口才表达等诸多能力大为提高。此外，通过实施导师制规培制度联合PBL教学法，住院医师科研能力及我院神经内科科研水平也大幅提高，在该方法未实行之前，学生很少参与科研活动，而实施之后，在学生讲课及讨论会上，学生积极参与科研讨论，2年间总共发掘了10余个科研创意，我们对其中部分具备科研可行性的创意进行进一步探索和整理，作为科研发展方向，现有数个已经申报或准备申报省市级课题。
5 总结
住院医师规范化培训是医学生走向医生的必由之路，其培训质量的优劣决定着医生及医疗事业的未来，因此需要积极探索与住院医师规范化培训相适应的，特别是契合医疗实践规律的教学方法，以提高培训质量，促进医疗人才培养[13]。临床医学是实践性非常强的学科，除了要求医师具有扎实的理论基础，还必需具有丰富的临床经验及高超的临床实践能力，住院医师需要在不断临床实践中才能成长，而导师制以“手把手传授”的教学方式使其与临床实践相适应，可更好地促进住院医师对临床实践技能的掌握和临床经验的积累[14]。实施导师制后，学生与导师接触交流的机会更频繁，导师可实时了解学生的学习及心理动态，动态了解学生对医学知识及技能的掌握情况，及时发现并解决问题，师生间互动反馈顺畅，如此便可充分因材施教，在一次次面对患者的实践中，通过言传身教更好地让学生掌握临床实践技能，积累临床经验，并学会处理复杂的医患关系[15]。
在具体的临床实践中，临床问题贯穿于临床实践的始终，解决临床问题是临床实践的主要部分；临床医生需要以临床问题为主导，首先把提出、发现问题作为临床实践的第一任务，我们需要主动、积极地去发现问题、利用自己的知识去分析问题， 明确问题的实质，之后对症下药，一一解决问题，在这一过程中可进一步提出新的问题，进一步解决新问题，在这一循环往复的过程中解除患者的病痛，锻炼强化临床思维能力，不断提高医生的医技水平。这种实践第一、问题先导的临床医学的工作模式，提示我们在临床教学过程中须注重和倡导以问题为主导的思维方法，要培养住院医师积极发现问题、分析问题、解决问题的能力[16]；传统的医学教育模式以理论讲解为主，学生背诵记忆知识条目，虽然学科知识的系统性和完整性强，但“填鸭式”的方式禁锢了学生学习主动性，助长了学生的依赖性，较少提供让学生思考、提问、实践的机会， 学生主动发现问题、分析问题、解决问题的能力差，临床思维的形成和提高也受到阻碍[17]，具体在临床实践中，许多学生对自己管理的患者在诊断、治疗过程中产生的一系列问题视而不见或不能提出问题，只能听从老师指挥、派遣，主动性相当缺乏，这严重影响临床思维培养和工作能力提高。因此，临床教学亟待新的教学方法改变现状，该方法必须与临床实践结合，重在培养学生解决临床问题的能力，在临床教学过程中须注重和倡导以问题为主导的思维方法。PBL是以问题为中心的教学方法，其以问题讨论为形式进行的启发式、引导式的教学方式，可显著提高学生主动学习的积极性，培养临床思维能力，从而使学生分析问题和解决问题的能力大为提高，PBL在欧美国家广泛应用，其有效性在多年的实践中得已证实，教学效果得到广泛认可[8]，是我国医学教育改革的方向之一。我们在神经内科住院规培医师实践导师制联合PBL教学法以后发现学生的临床实践能力、独立思考和解决问题的能力提高，学生们认为通过PBL讨论会的积极讨论及问题探索，其发现问题、分析问题、解决问题能力及获取知识、逻辑推理、归纳总结、口才表达等诸多能力大为提高；PBL教学具有的知识系统性的缺陷，在导师制下导师细心的理论指导下也得到克服。
除了医学实践能力、问题分析解决能力外，在住院医师规范化培训中加强年轻医师的创新能力培养也非常重要，医学创新是医疗事业发展的重要动力，对人类健康产生极大的推动作用，医学创新人才在医学创新中起决定性作用，21世纪是医学快速创新年代，目前医学在不断发展、创新、进步，新技术、新药物、新成果层出不穷，这迫切地要求我们加强医学创新人才培养[18，19]，而PBL教学法是培養医学创新人才的有效手段，其以独特的“问题导向”的教学方式，在发现问题、解决问题的探索过程中可充分诱发住院医师的学习兴趣，培养其自主学习、勇于创新不断求进的品质，不断提高其自主学习能力、创新思维能力[20]。因此，导师制及PBL教学法都是培养临床人才的有效途径，两者有机结合，可取长补短，可充分提高年轻医师的实践能力及创新能力。
神经内科在临床上具有高度逻辑性和理论性，诊疗遵循定向、定位、定性诊断思路，在临床实践中特别需要耐心问诊、细致查体、系统思考，这就要求神经内科住院医师在规范化培训的成长过程中，需要导师细心指导、耐心纠错，以培养神经内科住院医师走上科学的诊疗道路[21，22]。同时随着老龄化社会来临、智能社会的展望，神经科学日新月异，也要求神经内科住院医师只有不断学习、勇于科研创新，才能成为优秀的医学专家，从而跟上时代潮流。我院神经内科在住院医师规范化培训过程中积极实践住院医师导师制联合PBL教学法，通过实践发现，神经科住院规培医师理论水平、实践水平、科研水平均得到大幅提高。
总之，住院医师规范培训实行导师制联合PBL教学法是住院医师人才培养的有效方式，对培养高素质的神经内科住院医师发挥重大作用。我们将坚持不懈、不断总结经验，以促进临床医师更快地成长。
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（收稿日期：2017-10-21）