[摘要] 为实现我国医药卫生体制深化改革，高素质的医疗卫生人才培养和队伍建设是重中之重。但在我国现行的医师培训体制中，缺乏统一的治疗规范，补贴保障机制不到位，临床学习机会少，使得医师的参与积极性不高。本文在总结国内外医师培养经验的基础上，针对上述问题提出建立统一治疗手册制度、健全经费保障体制以及明确医务范围的对策建议，旨在完善我国医师规范化培训，从而有助于分级诊疗模式的推进，最终实现我国医药行业的健康发展。
[关键词] 住院医师；专科医师；培养；均质化
[中图分类号] R192.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（b）-0173-04
Comparison and countermeasure research on physician training methods at home and abroad
LI Hongjie CHANG Feng
School of International Pharmaceutical Business， China Pharmaceutical University， Jiangsu Province， Nanjing 211198， China
[Abstract] In order to deepen reform of medical and health system in China， the cultivation of high quality health personnel and the construction of the team are the most important. Lacking of unified treatment standards， inadequate of subsidy mechanism and fewer clinical learning opportunities make the participant enthusiasm of physicians less. On the basis of summarizing the experiences of domestic and foreign physicians training， this article proposes countermeasures and suggestions for the establishment of a unified treatment manual system， a sound financial guarantee system， and a clear definition of medical scope. The aim is to improve the standardized training of physicians in China， which contributes to the advancement of grading diagnosis and treatment models， and ultimately realizes the healthy development of China′s pharmaceutical industry.
[Key words] Resident doctor； Diplomate； Training； Homogenization
近年來，我国相继出台了《全科医师规范化培养标准（试行）》《助理全科医师培训标准（试行）》《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》等一系列文件，旨在完善我国医师培养体制，提高我国医疗水平以及缩小各地区的差异，促进分级诊疗有序进行。但是，最终结果却差强人意。究其原因是在我国现行的培训体制中，某些常见病没有全国统一的治疗标准，医院间差异较大，导致各医师的医疗水平参差不同，而且医师的待遇补贴不到位以及临床学习机会少，使得医师的参与积极性不高。以上出现的问题严重阻碍了我国分级诊疗模式的进一步实行。为改善上述问题，本文在总结国内外医师培训的基础上，针对我国存在的问题，提出相应对策建议，希望有助于我国分级诊疗模式的推进，最终实现卫生体制改革。
1 国外医师培养概况
1.1 具有全国严格的培训规范制订机构
美国毕业后医学教育认可委员会、英国毕业后医学教育委员会、中国香港的医学专科学会，这三个委员会的职责是制订住院医师培训和专科医师培训的培养规范、考核和审评工作[1-3]。这一全国性的培训规范制订机构，使得医师可以顺畅地在不同医院间调动。只要通过某一医院的培训，在其他医院都可获得认可，并且对于一般性疾病的治疗方案统一。
1.2 医师的补贴水平较高
根据美国司法部统计，美国住院医师薪酬是其所在地区的中等收入水平[4]。据Medscape统计，2016年全美第1年住院医师的薪酬在53 000美元左右（约353 961元，本文如无特殊说明“元”均指人民币单位）[5]。根据2016年的标准，英国公立医院医师培训第1年的薪酬平均为27 818英镑（约246 515元），与英国社会薪酬平均水平持平[6]。香港公立医院实习医师的2016年最低薪酬在54 220港币（约47 215元），远高于香港平均水平（19 714元）[7]。
1.3 各级医师医务关系明确，学习时间充裕
在发达国家或地区，各科室医师的责任分工明确，常见病和慢性病的诊断和护理工作一般都是交由专科医师培训学员和住院医师，主治医师只负责指导教学和特殊疾病。
住院医师并不是总值夜班，不负责叫患者，不负责内科的会诊和危重患者的抢救，甚至连排班也另有专人负责[8]。高年级的医师在查房中要给低年级讲课，主治医师同样也要尽可能地进行教学。在门诊中，教授和住院医师针对数个病例进行详细的病例讨论[9]，并以一名临床医师的规范严格要求住院医师。这样可以使得住院医师对于一般性疾病和慢性疾病有充足的临床经验。
2 我国医师培养方式
现阶段，我国毕业后医学教育分为全科医师/助理全科医师规范化培训和住院医师、专科医师规范化培训，具体见图1。
全科医师：我国全科医师培养模式即“5+3”和“3+2”。其中“5+3”是指先接受5年的临床医学本科教育，再进行为期3年的住院医师规范化培训或专业学位研究生的全科临床培养；“3+2”是专门针对经济欠发达的农村地区，即临床医学专业3年制的专科毕业生+2年的助理全科医师培训。
专科医师：主要培训模式是“5+3+X”。即5年医学类专业本科教育和3年住院医师规范化培训，通过培训审核后，再依据各类专科培训标准与要求进行为期2～4年的专科医师规范化培训。
2.1 院校教育
为满足基层对于全科医师的大量需求，全科医师在招生方面比专科医师门槛低，全科医师招收5年临床医学本科教育并获得医学学士学位及以上学历或者接受3年的临床医学专业专科教育；而专科医师仅招5年制的医学类专业本科毕业生及以上学历。
2.2 医师毕业后教育
我国根据不同类型的医师情况，分为全科医师与专科医师毕业后教育。再依照医师的职业特点，在培训过程中有针对性地对其所需技能进行训练，包括临床科室轮转培训、基层实践培训以及理论培训。
全科医师是以生物心理社会医学为基础的以患者为中心的合作型诊疗模式，注重与患者建立长期信赖关系，在培训中需要重点掌握全科医师在工作岗位上对于患者的病史采集、病历书写、全科医师的临床思维与工作方式、常见慢性非传染性疾病健康管理与评价、疾病相关检查方法以及双向转诊的基本原则等操作技能[10]，主要是针对患者个体进行的培养。
专科医师规范化培训是在住院医师规范化培训的基础上，针对疾病专科工作临床需要所进行的必要途径，普通专科培训时常约为3年，亚专科根据不同科室的要求培训时常为2～4年[11]。专科医师是立足于生物医学、以疾病为中心的权威型诊疗模式，注重于疾病本身的诊断与治疗，所以专科医师在培训中更注重某一疾病的病因、發病机制及其临床表现特征等内容，主要是针对疾病本身进行的培养。
2.3 继续教育
我国继续医学教育的对象是完成毕业后医学教育培训或具有中级以上（含中级）专业技术职务从事卫生技术工作的人员[12]。
继续教育与国际上一致实行学分制。一般分为Ⅰ类学分（Ⅰ类学分是参加国家级、省级继续教育项目，一般多为培训班）和Ⅱ类学分（Ⅱ类学分是医院等卫生机构自行举办并得到当地卫生局许可备案的各类继续教育活动，一般为病案讨论、学术活动等），医师每年获得继续教育学分不得低于25分。其中，Ⅰ类学分5～10分，Ⅱ类学分15～20分，才算合格，并由当地卫计委验证发给当年度的继续教育合格证明。继续教育学分和职称直接挂钩，只有连续5年合格者才能有资格晋升高一级的职称。
3 我国医师培养过程中存在的问题
3.1 缺乏统一的治疗规范
由于目前我国在医师培养方面没有全国的规范性标准加以约束，致使各医院、科室对于某一疾病都是各自订立治疗标准，导致不同医院、同一科室的培训可能完全不同，甚至相反，使得全国医师质量均质化难以实现[13]。例如，在儿科轮转时，广州的部分医院关于早产儿呼吸不畅的治疗方法是：先使用呼吸机缓解其呼吸困难后，再进行肺表面活性物质治疗，而在北京的某些医院则完全相反[14-15]。
3.2 补贴保障机制不到位
2014年底，财政部、原国家卫计委、国家中医药管理局联合印发《关于下达2014年住院医师规范化培训补助资金的通知》（财社[2014]177号）中规定：中央财政按每人每年3万元的标准对住院医师规范化培训工作予以补助，由所在省（自治区、直辖市）统筹安排拨付，主要用于对单位委派和面向社会招收的培训对象补助及培训基地教学实践活动[16]。
但是该补贴的实际发放却有较大出入。例如，卫计委在推行“5+3”模式时，明确规定住院医师的补贴来源主要有四部分：由国家拨付给每位住院医师3万元/年/人+地方财政至少补贴2万元/年/人+委派单位的工资和保险+培训基地的奖金绩效[17]。经过粗略估计，每人每月应当至少有4100元的补贴。但实际上有些地方的医院每人每月只有2000～3000元的补贴，甚至在一些地区参加规范化培训的前3个月没有补贴，而3个月后每人每月只有800元[18]。由丁香园网站发起的规范化培训补贴调查结果显示，有56.9%的住院医师补贴金额在1500元以下，其中45%来自二线城市，86%来自三级甲等医院[19]。
3.3 学习的知识有限
大部分住院医师表示，在规范化培训过程中和实习生没有区别，学习到的知识很少[20]。我国住院医师主要是在充当廉价劳动力的角色，例如写病历、换药、手术拉钩等。如住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师一起开展手术，进行手术操作的是主任医师和副主任医师，而住院医师就只能进行一般性的辅助工作，导致住院医师临床经验不足[21]。
在我国的医院体系中，专家的权威性无可厚非。所有的病患都希望专家来给自己诊治。而专家出于自身需要的考虑，也不愿将患者交给住院医师。又由于近几年来的医患关系问题，院方更愿意将患者交给经验更多、风险更低的专家。另外，在大多数医院里，都有对医师临床工作量以及科研成果的考核，但对教学的考察较少。这些就导致了医院规范化培训的师资力量强大，但是实际上却无人指导培训的尴尬境地。以考代训的情况时有发生[22]。最终导致了规范化培训流于形式，住院医师得不到应该具备的知识和经验。
4 针对我国医师培养问题的建议
4.1 建立统一治疗手册制度
现代医学是以循证医学为依托、建立在大量病理临床实践基础之上的科学。应以循证医学为中心，在全国或部分省市范围内实行标准化、规范化、专业化的临床治疗手段，建立统一的临床治疗手册指导医师。住院医师在培训过程中实行统一标准，有利于实现各医疗机构治疗质量的均质化，使得社区医疗机构对于一般性疾病达到与综合医院等同的治疗效果，有助于分级诊疗的实施。另一方面还有利于我国医保制度改革。建立了统一的治疗手册制度后，对于疾病的治疗就有一般性的标准可循。如果再加以量化、分析和完善后，最终可实现统一标准收费。
4.2 健全经费保障体制
经费是保障全科医师与住院医师规范化培训可持续发展的关键因素。无论是发展新型农村合作医疗、城市社区卫生服务，还是公立医院改革，培养高素质临床医师队伍都是卫生事业改革发展的基础和重点。
住院医师培训1年后可参加执业医师考试，取得执业证书即可从事临床诊疗活动。因此，住院医师的身份特殊，一方面是接受培训的学生；另一方面又是从事大量的临床医疗工作的医生。可以看出保证医学生参加规范化培训的积极性是规范化培训可持续发展的关键，可以通过设立专项资金，专款专用，以保障住院医师补贴按时到位发放。
4.3 明确医务范围
在我国现有的医院制度下，各医师之间缺乏明确的医务界限。而在美国等发达国家，专家通常只负责教学，不直接会诊。门诊及手术一般都是由住院医师单独负责，3年的住院医师要主刀中等以上手术如胆囊切除、乳房切除等，并且一个外科住院医师必须在其培养年限内完成500例手术才能毕业。而我国3年培训期内平均每人做几十例而已[23]。
应在全国或医院层面明确不同职称医师的医务范围。专家应当更偏向于教学，给予住院医师更多的临床诊疗以及动手的实践经验的机会。必要条件下，可建立教学审评机制，督促其教学活动的展开，使住院医师在培训中获得充分的知识和临床经验。
[参考文献]
[1] 徐秀，袁蕙芸.美国住院医师培训制度对完善上海市住院医师培训制度的启示[J].医学与哲学：人文社会医学版，2011，32（12）：71-72，75.
[2] 黄睿彦.英国毕业后医学教育的概况与启示[J].医学与哲学：人文社会医学版，2009，30（23）：60-62.
[3] 刘允怡，廖传佳.国外及香港地区外科医生的培训和医学继续教育概况[J].中华普通外科杂志，2001，16（10）：629-632.
[4] 崔永，王天佑.從美国住院医生培训看中国住院医师规范化培训的挑战和方向[J].中国肺癌杂志，2016，19（6）：321-327.
[5] Peckham C. Medscape Physician Compensation Report 2016 [R]. New York：Medscape，2016：2-4.
[6] 史芮源.公立医院薪酬制度的国际经验及启示[J].中国医院，2016，20（4）：37-39.
[7] 李芒环.香港公务员工资制度及其利弊分析[J].特区经济，2005（8）：73-74.
[8] 贡森，葛延风，王列军.中国公立医院医生薪酬制度改革研究[M].北京：社会科学文献出版，2016：88-96.
[9] 脱厚珍，李继梅，王佳伟，等.关于中美两国神经内科住院医师培训的一点思考[J].中国卒中杂志，2013，8（3）：231-234.
[10] 线福华，路孝琴，吕兆丰.全科医生培养模式及其实施中相关问题的思考[J].中国全科医学，2012，15（22）：2498-2501.
[11] 常春康，宋陆茜.专科医师规范化培训的难点及对策初探[J].卫生职业教育，2014，32（19）：137-138.
[12] 马青.重视现代教育技术、提高继续医学教育质量[J].中国社区医师：医学专业，2012，14（10）：424-425.
[13] 单炯，吴晔明，徐伟平，等.上海住院医师规范化培训的具体实践和问题[J].中国医院，2012，16（6）：58-59.
[14] 江金彪，邵爱华，陈弘，等.NCPAP联合肺表面活性物质治疗早产儿呼吸窘迫综合征的疗效观察[J].中国妇幼保健，2007，22（6）：764-765.
[15] 许航燕，陈荣昌.鼻塞持续正压通气联合肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床效果观察[J].中国医药导报，2013，10（25）：36-38.
[16] 财政部，国家卫生计生委，国家中医药管理局.关于下达2014年住院医师规范化培训补助资金的通知[Z].2014-10-24.
[17] 田格媛.“国家给3万，地方补2万”要善待住院医[EB/OL].http：//news.medlive.cn/all/info-news/show-67888_97. html，2014-09-19/2017-08-01
[18] 苑苏文.三甲医院规培医生之死[EB/OL].https：///content-50000632206.html，2017-09-24/2017-09-26
[19] 丁香园.你的规培补助处于什么水平？[EB/OL].http：//pediatr.dxy.cn/article/546676，2018-01-26/2018-03-23
[20] 刘木彪，潘颖，余杨.关于住院医师规范化培训的几点思考[J].分子影像学杂志，2014，37（2）：117-118.
[21] 戴惠如，李翠兰，蔡翔，等.从美国的住院医师培训制度看我国的住院医师培训发展[J].中国高等医学教育，2015（12）：27-28.
[22] 邓晓涛，周诚.住院医师培训中外对比研究[J].放射学实践，2013，28（6）：610-612.
[23] 顾建文.他山之石：美国住院医师培训体系[EB/OL].http：//naowaike.blog.sohu.com/300554859.html，2014-01-19/2017-09-27t
（收稿日期：2018-02-28 本文编辑：张瑜杰）