打开文本图片集
【摘要】目的：分析46XX男性性逆转综合征患者的临床特点，对临床诊疗提供借鉴。方法：运用核型分析、Y染色体微缺失分析、性激素测定、精液分析、彩色多普勒超声盆腔探查、睾丸组织病理学对3例男性性逆转综合征患者进行临床分析。 结果：3例男性性逆转综合征患者核型均为46XX，AZFabc区段均缺失，临床效应为无精症及男性不育症，均呈高促性腺激素型性腺功能减退（FSH及LH均显著增高），睾酮水平低下，盆腔B超未见子宫及附件等女性内生殖器。其中2例SRY阳性，性发育表现均为小睾丸，阴茎大小发育尚可；另外1例SRY阴性，B超未探及睾丸，性发育呈两性畸形外观。3例患者6个AZF位点（SY84及SY86、SY127，SY134，SY254及SY255）均缺失。睾丸病理学提示，曲细精管萎缩伴玻璃样变性，未见精子细胞及精子。结论：由于Y染色体AZF缺失导致的生精障碍可能是性逆转综合征导致男性不育的分子机制之一。男性性逆转综合征要与两性畸形及假两性畸形进行鉴别，通过SRY及AZF基因检测、核型分析、B超探查、激素检测及临床查体等可以进行鉴别及确诊，对于成年患者治疗上通过补充激素维持性征，对于婚后有生育诉求的患者可以借助于AID，对于青少年患者由于症状不典型容易漏诊，临床尚需加强对性逆转综合征的产前诊断，如胎儿生殖器性别和染色体核型性别不相符时，可行羊水穿刺脱落细胞SRY基因监测。
【关键词】性逆转综合征；男性不育：染色体；无精症；睾丸决定因子候选基因
Clinical analysis of diagnosis and the treatment of the males sex reversal syndrome with 46XXCHEN Liang1， FU Jie1， YU Li1， QI Wen1， PAN Hong1， CHEN Fei1， ZHANG Na1， WANG Sheng1， WANG Ling1， JU Huiyan1， XUE Qing1， HE Zhanju2， ZUO Wenli1， XU Yang1. 1. Medical Center of Reproductive and Genetics， Peking University First Hospital， Beijing 100034， China； 2.Department of Urology， Peking University First Hospital， Beijing 100034， China
【Abstract】Objectives： To better understand the diagnosis and treatment of male sex reversal syndrome with 46XX by analyzing the clinical cases. Methods： In 3 male infertile patients with 46XX， the expression of Sex-determining Region on the Y Chromosome （SRY） gene and 6 AZF sites on Y chromosome were detected by PCR. The level of serum sexual hormone was detected by chemiluminescence analysis， the quality of sperm was detected by semen analysis and the pelvic cavity was observed by color Doppler. Testicular tissue pathology was detected by immunohistochemistry. Results： The deletion of all the 6 AZF （abc） sites were found in the 3 male cases with 46XX， and the level of serum T was low but the level of FSH and LH was significantly increased. There was no sign of female internal genital organs. The expression of SRY gene was found in 2 patients and pelvic ultrasound demonstrated smaller bilateral testis. Otherwise， the expression of SRY gene was not found in the third patient and the appearance of sexual development was pseudohermaphroditism. The pathologic result of testicular biopsy demonstrated that the seminiferous tubule was atrophic with hyaline degeneration and there were no sperm cells and sperm. Conclusion： The dyszoospermia due to the AZF microdeletion and the expressive obstacle of SRY gene may be associated with male infertility in patients with 46XX. Male sex reversal syndrome with 46XX should be identified with hermaphroditism and pseudohermaphroditism clinically. Testosterone supplement therapy is conducive to improving the symptom of the deficiency of androgen. Prenatal diagnosis including the amniocentesis can provide helpful guide to investigate the expression of SRY.
【Key words】Sex reversal syndrome； Male infertility； Chromosome； Azoospermia； Sex-determining region on the Y chromosome （SRY）
【中图分类号】R698+2【文献标志码】A
男性性逆转综合征（sex reversal syndrome）是性别决定和分化异常导致的男性性腺性别与染色体性别不相符合的一类疾病，染色体核型多表现为46，XX，极少数男性患者表现为45，X。在性逆转综合征患者中，46，XX男性患者的发生率约为新生儿的1/20000[1-5]，在临床上较为罕见，鉴别诊断困难，容易误诊。仅20%在儿童时期得到诊断，大部分患者因婚后不育就诊。多数患者表现为无精症及性腺功能减退，随着辅助生殖技术的开展应用，越来越多的无精症患者能有希望拥有遗传学意义的后代，但对于男性性逆转综合征伴发的睾丸原发性生精障碍患者生育仍是一个难题。同时，由于男性性逆转综合征的特殊性，特别是当患者得到明确诊断后，不能认清自己的真实性别，常常给其心理和婚姻带来诸多困扰。本文以3例男性性逆转综合征患者为例，对该类患者的临床诊疗进行分析。
1研究对象
3例均为我院生殖中心男科就诊的男性不育患者，年龄分别为26岁、27岁、30岁，结婚2～4年，婚后同居未避孕，女方未孕。
2研究方法
21常规精液分析
患者禁欲2～7d，手淫取精，37℃温箱孵育精液液化后，按《WHO人类精液检查与处理实验室手册》（WHO，4版）进行精液常规分析。无精症的诊断为至少2次以上精液高速离心后沉渣镜检未见精子。
22血清性激素检查
采用酶联免疫法对患者血清中卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）及睾酮（T）进行测定。
23外周血染色体核型分析
外周血淋巴细胞37℃培养72h，常规制片，G显带，染色计数30个细胞，分析5个细胞核型。异常者分析10个核型，均有两名遗传学家对核型分析的结果进行审核。
24Y染色体AZF微缺失检测
抽取患者外周血3mL，肝素抗凝，按血液基因组DNA提取试剂盒提供的方法进行操作。根据欧洲男科会议建议的六个STS位点进行Y染色体微缺失的分析，即：AZFa（SY84、SY86）：AZFb （SY127、SY134）：AZFc（SY254、SY255）。每次实验均设正常男性及空白对照。以所提取的基因组DNA为模板进行PCR扩增。扩增条件：95℃预变性5min，95℃变性30s，58℃退火30s，72℃延伸1min，30个循环，72℃延伸l0min。电泳检测：用2%琼脂糖凝胶电泳对扩增产物进行分析。
25B超检测
利用超声对患者泌尿及生殖系统进行探查。
3研究结果
31查体结果
3例患者均呈现男性性征发育不良，皮肤细腻，无明显胡须，声音尖细，阴毛稀少。2例患者阴茎外观及大小正常，阴囊外观正常，可触及小睾丸，均在4mL以下，质地较软。第3例患者外生殖器呈现尿道下裂，未触及睾丸，外生殖器外观见图1。
32精液分析结果
3例患者精液量都极少，少于03mL。至少两次精液常规分析高速离心沉渣未见精子。
33血清性激素结果
3例患者血清FSH和LH水平均显著上升，睾酮水平明显降低。见表1。
34染色体核型分析结果
均为46XX。
35Y染色体AZF微缺失检测结果
AZFa（SY84、SY86）：AZFb （SY127、SY134）：AZFc（SY254、SY255）6个位点均缺失，2例（外生殖器发育相对好）SRY阳性，1例（尿道下裂者）SRY阴性。
36盆腔探查结果
2例均为双侧睾丸小，前列腺、精囊腺发育不良，3例均未见子宫及附件等女性内生殖器组织。第3例在腹腔及腹股沟未探及睾丸。
37睾丸组织病理学结果
睾丸曲细精管横切面直径大小不一，大部分曲细精管萎缩，纤维组织增生、增厚，伴玻璃样变性；个别曲细精管内可见幼稚生精细胞，未见精子细胞及精子，灶性可见间质细胞。见图2。图2睾丸病理学结果
4讨论
46，XX男性性逆转综合征又称46，XX睾丸发育不良（testicular disorder of sex development），1964年由de la Chapelle等[1]首次报道，在男性新生儿中发病率约为1/20 000，患者染色体核型为46，XX，但表型为男性[2-5]。男性性逆转综合征的发生机制仍然不清，临床上鉴别诊断困难，容易漏诊及误诊，本研究对3例男性性逆转综合征进行了临床分析，为后续该类病例的诊疗提供了借鉴。
本研究3例男性性逆转综合征均因男性不育就诊，患者均为年轻育龄男性（分别为26、27及30岁），3例患者身高（155～160cm）均低于同龄正常男性，皮肤细腻，声音尖细，胡须及喉结不显，呈现男性第二性征发育不全，精液量少且无精子，有2例患者阴茎偏小但外形正常，男科体检发现患者睾丸小且质地软，不同于克氏症（46XXY）小而质硬的睾丸，本2例患者诉勃起功能正常，能完成同房，可射精。第3例患者外生殖器呈现尿道下裂，不能站立排尿，未有阴囊外观，未触及睾丸，3例患者的核型分析为46XX。
关于男性性逆转综合征的发生机制目前还不明了。目前有几种可能的发生机制：YP-XP末端易位或性染色体与常染色体之间的易位，主要是指SRY基因阳性的患者而言；SOX基因家族的过度表达或缺失，以及参与性别决定的其他基因突变或缺失等。人类性别决定及分化非常复杂而精细，其中由Y染色体上的睾丸决定因子基因TDF（testis determining factor，TDF）控制的睾丸发育是控制性别向男性发育的中心环节，如果扰乱这个过程，就会导致性发育异常。近年来研究证实，SRY基因（sex-determining region of Y-chromosome）是TDF的最佳候选基因，SRY位于Yp1131，编码的活性蛋白通过对下游基因的转录调控使未分化的性腺发育为睾丸[6]。根据SRY基因的存在与否，男性性逆转综合征分为SRY阳性和SRY阴性两类，研究证实大约90%以上患者为SRY阳性，性逆转的机制可能与携带SRY基因的Y染色体片段易位到X染色体或者其他常染色体上所致。本文中2例患者均具备外观大致正常的外生殖器（睾丸及阴茎），SRY检测阳性，理论上讲，只有保留了完整的SRY基因，由未分化性腺向睾丸分化的过程才能完成。因此，本文中2例患者可以推论为SRY阳性。第3例患者合并尿道下裂等， SRY检测阴性，提示性别决定因子缺乏。
临床上，男性性逆转综合征需与真假两性畸形及克氏征进行鉴别，本文对3例该类患者的临床处理提供了有益借鉴。真两性畸形是指同一患者体内既具备睾丸又具备卵巢，需根据外生殖器解剖条件及患者意愿进行手术纠正，建立适当性别。本文中3例患者为男性外生殖器表观，盆腔B超显示精囊及前列腺存在，未发现子宫及卵巢等，但核型为46XX，呈现出男性性逆转综合征的“性腺性别与染色体性别不相吻合”的关键特征，故排除真两性畸形的诊断；男性性逆转综合征与女性假两性畸形（46XX）鉴别较为不易，因为二者均表现为第二性征男性化，性腺发育欠佳，但女性假两性畸形患者具备完整的子宫及卵巢附件，呈现性腺性别与遗传性别的一致性，在外观上由于各种原因呈现出某些男性性征，如阴蒂肥大、外观类似短小的“阴茎”等等。本文中2例患者其外观及社会性别、心理性别均为男性，内外生殖器也为男性，有阴茎及睾丸组织，但核型为46XX，符合性逆转的诊断，排除女性假两性畸形的诊断。男性性逆转综合征与克氏征的鉴别主要通过核型分析，克氏征核型为47XXY，或者46XY/47XXY（嵌合型）。
男性性逆转综合征的生育难题值得继续探讨。本文中3例患者均因婚后不育而就诊，但均为无精症。男性性逆转综合征导致无精症/生精障碍的分子机制主要可能与AZF缺失有关，但不仅仅限于此。本文中3例患者AZF检测呈现a、b、c均缺失，提示Y染色体AZF不一定随SRY同步易位，其易位与否可能是随机的，在性别决定中并无特殊意义。但由于AZF在精子发生中有着重要作用， 因此AZF的缺失也是造成无精症及男性不育的一个重要原因[7-16]，特别是对于AZFa缺失的患者。由于患者睾丸发育差，本文中3例患者的睾酮水平均显著降低，FSH及LH呈现反馈性显著升高，提示生精重度抑制及性腺功能低下。有1例患者在外院行睾丸活检，病理结果显示大部分曲细精管萎缩，纤维组织增生、增厚，伴玻璃样变性；个别曲细精管内可见幼稚生精细胞，未见精子细胞及精子，灶性可见间质细胞，提示精子生成障碍。对于这类患者可以补充雄激素补充治疗，维持性征及性欲，心理治疗也必不可少。对于生育诉求，当前只能借助于供精人工授精或供精IVF。对于该类患者睾酮补充治疗是否能促动精子发生的临床经验极少，值得继续深入研究。
综上所述，男性性逆转综合征是罕见的导致男性不育的疾病，容易漏诊及误诊。本文通过3例患者的诊疗，梳理了男性性逆转综合征的临床诊疗思路及与真两性畸形、女性假两性畸形的鉴别要点。激素测定、核型分析、SRY及AZF检测、B超检查、性腺组织活检（必要时）、精液分析及规范的男科体检，是能正确诊断该类患者的必要措施。虽然目前多认为SRY与X染色体的易位可能是导致性逆转的机制之一，但仍有10%左右的男性性逆转综合征患者SRY基因呈阴性，因此，男性性逆转综合征的机制需继续深入探讨。对于成年男性，需补充雄激素，维持男性性征。对于青春期青少年患者，需及时做好心理治疗。对于该类患者的生育要求，无精子症患者可以通过AID或者供精IVF进行。睾酮补充治疗该类患者的临床经验尚需进一步积累。
参考文献
[1]de la Chapelle A， Hortling H， Niemi M，et al. XX sex chromosomes in a human male.First case. Acta Med Scand，1964（412）：25-28.
[2]赵宝静，丛林. 性逆转综合征研究进展.国际生殖健康/计划生育杂志，2011，30（3）：247-250.
[3]王崇新，马成成.性逆转综合征的分子遗传学研究进展.国外医学儿科学分册，l995，22（2）：86-89.
[4]刘居理，罗明，胡硕楠，等.46，XX男性性逆转综合征发生机制及其导致不育的原因探讨.中国男科学杂志，2012，26（6）：31-33.
[5]Koopman P，Munsterberg A，Capel B，et al.Expression of a candidate sex-determining gene during mouse testis differentiation.Nature， 1990，348（6300）：450-452.
[6]Sinclair AH，Berta P，Palmer MS，et al.A gene from the human sex-determining region encodes a protein with homology to a conserved DNA-binding motif.Nature，1990（346）：240-244.
[7]Vogt PH.Human chromosome deletions in Yq l1，AZF candidate genes and male infertility：history and update.Mol Hum Reprod， l998（4）：739-744.
[8]张思仲.性别，SRY基因和性分化异常.中华医学遗传学杂志，1995，12（5）：257.
[9]朱丽娜，杨晓，马宁，等.泌尿生殖系统先天畸形患者200例染色体畸变的检测.中华全科医师杂志，2013，12（10）：837-840.
[10]贾挂兰，于青平，徐继红.高促性腺激素性性逆转综合征3例报道.中国优生与遗传杂志，2001，9（2）：52.
[11]张静敏，王世雄，胡琴，等.46，XX男性综合征临床与细胞遗传学特征：附3例报告.临床儿科杂志，2004（22）：171-173.
[12]Beaulieu Bergeron M，Lemyre E，Lemieux N.Identification of new susceptibility regions for X：Y translocations in patients with testicular disorder of sex development.Sex Dev，20l1（5）：1-6.
[13]Sharp A，Kusz K，Jaruzelska J，et al.Variability of sexual phenotype in 46，XX （SRY + ） patients：the influence of spreading X inactivation versus position effects.J Med Genet，2005（42）：420-427.
[14]Ergun-Longmire B，Vinci G，Alonso L，et al.Clinical，hormonal and cytogenetic evaluation of 46，XX males and review of the 1iterature.J Pediatr Endocrinol Metab，2005（l8）：739-748.
[15]Kirsch S，Weiss B，De Rosa M，et al.FISH deletion mapping defines a single 1ocation for the Y chromosome stature gene，GCY.J Med Genet，2000（37）：593-599.
[16]邢娅，季星，肖冰，等.六例Y染色体短臂片段易位所致46，XX男性综合征患者的细胞和分子遗传学研究.中华医学遗传学杂志，2012，29（4）：407-412.
（收稿日期：2015-04-21）