【关键词】尿石症；危险因素；预防进展
中图分类号：R691.4 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.029
尿石症是泌尿系统结石的总称，是常见的泌尿系统疾病，根据结石部位的不同，可分为输尿管结石、膀胱结石、肾结石、尿道结石。临床症状表现为腹腰部痛、血尿、尿频尿急、小便疼痛或者泌尿系统梗阻、尿路感染等。导致尿石症的危险因素多而复杂，其形成机制至今未完全阐述明白。对其危险因素进行分析，进行针对性预防，是降低尿石症发生率的有效方法。笔者将其预防工作进展综述如下。
1尿石症的危险因素
尿石症的形成分内因和外因，内因有遗传、种族、年龄、性别等。外因有地理位置、气候、饮食、饮水、职业等。还有局部病因（感染、梗阻）和相关药物因素如磺胺、乙酰唑胺等。
1.1饮食因素大量研究表明尿石症的发生与饮食习惯有着直接关系。赵玉霞等[1]将102例尿石症患者与150例正常体检者进行对照，采用Logistic回归分析发现高脂食物的摄入对于尿石症的发生有明显的促进作用，高脂食物中蛋白含量高，部分嘌呤氮会转化为尿酸排泄，而高尿酸可导致尿酸结石，并且高脂食物会使尿中草酸盐沉淀，与其他因素联合导致草酸钙结石形成。有些高脂食物中富含蛋氨酸以及其他氨基酸，致尿钙作用更加明显。荤食为主使体内骨化三醇的产生水平增加，甲状旁腺的内分泌合成得到抑制，肾小管钙再吸收减少，导致大量的钙经过尿液排出，引起高尿钙导致的尿石症发生。同时该研究还发现，过量的钠摄入是尿石症的危险因素，高钠摄入容易导致高尿钠，抑制肾小管对钙的吸收，造成尿液中钙含量高，导致尿石症。但笔者认为钠元素的摄入既为尿石症发生的危险因素，同时也是其保护因素，适量的钠摄入可减少尿石症的发生，钠和钙属于同族阳离子，可与钙争夺草酸结合位点，降低了可溶性的钙离子与草酸结合为不溶性草酸钙，降低了尿石症的发生。钾、镁摄入的作用机制与钠基本相同，只是钾、镁作用效果优于钠离子作用，是因为镁有肠内草酸吸收抑制作用，同时促进磷酸钙、草酸钙结晶，减少草酸经尿排泄，减少草酸钙结石的形成。饮食习惯中日常的饮水量以及种类都非常重要，郑英俊等[2]在对尿石症的病因分析中提出，每日饮水量与尿石症的发生直接相关，正常成年人每天需求约2000 ml水，除外食物水分的摄入，每日饮水量如少于1000 ml，则容易发生尿石症。大量的水分会使尿液增多，将结晶物质稀释，避免结石的形成。研究还指出，饮水类型如为井水，则尿石症容易发生，井水水质较差，其硬度高，在肾脏中形成结晶的概率很高，主要以硬水为饮用水的人群普遍存在碳酸钠过高，镁钙比例失调，容易引发尿结石[3]。咖啡、啤酒等是尿石症的保护因素，因为咖啡因以及啤酒都可抑制肾小管抗利尿激素的分泌，有利尿作用，尿量增加，降低了结石的可能性。饮食中钙的摄取对尿石症的影响一直存在争议，传统的观念认为尿石症主要有钙结合草酸形成不溶晶体，引发尿石症，所以摄入高钙食物可增加尿石症的发生机会，但现代研究经过观察钙与草酸的比值发现，正常尿中钙含量是草酸的5倍[4]，草酸钙结晶的形成应是促进草酸的增加而不是钙增加，正常摄入含钙食物以后，草酸与钙在肠道进行结合，并经过粪便排出，可降低草酸经尿排泄量，降低尿石症的发病率。
1.2遗传因素尿石症有家族聚集特性的报道在19世纪便有记载，在当代研究中已经证实[5]，遗传因素是尿石症的危险因素，蒋礼等人[6]研究发现，尿石症患者的一级亲属患病危险性最高，其次为二级亲属，认为尿石症的发生涉及染色体序列并引起其改变所致。有研究表明，原发性高草酸尿I型有先天乙醛酸代谢缺陷，后经证实为染色体2q37.3上的AGXT基因的改变，该改变促使乙醛酸生成草酸[2]。并且染色体变化还会导致尿草酸排泄减少。尿石症家族史是尿石症的一个重要危险因素（OR=2.34），提示尿石症的发生与遗传有关[7]。一组37 999健康人的随访显示，家族有尿石症史的男性肾结石发病率3倍于无尿石家族者。家族性肾小管酸中毒者70%有肾结石、肾钙沉着症。胱氨酸尿、黄嘌呤尿、二羟腺嘌呤尿都和遗传有关，可以发生肾结石[8]。韩国Kim等[9]研究发现，有尿石症家族史的人群尿石症发生率为8.1%，远高于普通人群尿石症平均35%的发病率。上海市浦东新区一份肾结石流行病学调查显示有肾结石家族史者肾结石患病率为32.02%，而无家族史者仅为2.06%[10]。一份3475名广西恭城县瑶族成年人群肾结石的流行病学调查报告显示，有泌尿系结石史者的患病率为234%，无类似病史者的患病率为11.6%[11]，提示肾结石有家族易感性。另有研究指出肾结石是基于独立的膳食因素而导致[12]。但最新研究表明，具有家族史的肾结石患者比健康人群排泄更多的Tammhorsfall（TH）蛋白，从而增加草酸钙结晶的聚集，促进结石形成[13]。膳食因素与遗传因素在家族易感性上的主导作用还有待进一步研究。
1.3环境因素以及人口学在性激素的影响作用下，睾酮的水平升高，肝脏产生草酸增多，性别、年龄均可影响尿石症的发病率。女性绝经期后，体内雌激素显著减少，增加了骨重吸收，引起尿枸橼酸、高钙尿排泄量减少，因而绝经期为女性发病高峰期[14]。研究发现，尿石症男性发病率高于男女平均发病率并且低于有家族史的尿石症发生率[15]，该情况与雄激素增加血清草酸水平以及草酸钙结晶沉淀作用有关，而雌激素起着与之相反的作用，雌激素可增加柠檬酸盐在尿中的浓度并且通过抑制甲状旁腺激素分泌来达到降低尿钙的作用，但绝经期妇女便会失去该机制的保护。尿石症与年龄的相关还体现在儿童（除先天性以外），发病较少，因为其体内内源性α胰岛素三分子缩合抑制物较多，而女性该物质全年龄差异无显著性，男性成年以后，该物质随着肾脏成熟而下降，此时男性进入了结石“形成年龄”。种族以及所处地区、气候等也可成为尿石症发病的危险因素。国内研究发现[16]，将年龄因素的影响校正后，南方的发病率最高约6.6%，而西部地区最低约3.3%。美国相关调查显示[17]，美国南部地区发病率显著高于北部地区，将温度、日照等水平进行校正，发现男性在地区间发病率已不具有统计学差异，而女性表现出的统计学差异较之校正前大为下降，提示环境温差、日照水平都可为尿石症的危险因素。肥胖者尿石症发病率明显较常人更高，这是由于肥胖者体内的胰岛素抵抗，尿酸生产较多，尿酸结石发生率较高，并且肥胖者易接触高脂食物，也导致了尿石症的高发生率，所以我们认为，肥胖、体重为尿石症的危险因素，且其在女性中表现较之男性更为明显。尿石症的发生与职业的关系已得到相关研究的证实，认为不同职业者接触的物质也不同，并且有可能存在环境、劳动强度方面的差异，造成尿石症发生率的差异，具体职业对尿石症的发生具体关系无法进行论证，但可以确定的是，长期从事高温、高强度工作者尿石症的发生率会高于平均水平[18]。
1.4局部病因及药物相关因素尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石的形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染的程度。局部解剖异常如海绵肾、肾盂输尿管连接部梗阻都可以增加结晶的潴留。尿酸和草酸钙结晶可以与肾小管细胞和尿路上皮黏合，细菌感染增加基质，促进草酸钙结石形成。肾上皮细胞传递钙和草酸过程改变，可以形成间质或细胞间结晶，在肾内成为结石形成的核[8]。一些药物如氨苯蝶啶、磺胺类药、乙酰唑胺、Vit D、Vit C和皮质激素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成，药物引起的肾结石占所有结石的1%～2%[19]。
2尿石症的预防进展
2.1维生素维生素C对于尿液成分的影响最早起源于大鼠实验，大剂量给予维生素C可使大鼠尿液中草酸及尿酸增加[20]，认为维生素C对草酸、尿酸的排泄有促进作用，其作用机制为维生素C通过与钙离子结合，使游离钙离子浓度降低，在减少草酸钙形成方面有积极贡献，因此维生素C的应用是尿石症发生的保护因素。饮食中的维生素C代谢产物草酸占尿草酸总比重的1/4，过多的维生素C合成也容易使人类患上高草酸尿以及肾结石，因此维生素C对尿石症的具体影响机制尚需进一步研究，笔者建议维生素C应适当摄入但不宜过多。人体内的多种维生素都是尿石症发生的保护因素，例如草酸代谢中所必需的辅酶为维生素B6，一旦饮食摄入缺乏，将引起尿枸橼酸水平下降，尿液稳定性下降，导致尿草酸排泄增加，易导致草酸结石。同时，维生素K可增加尿液中结石抑制物浓度，也可减少结石成核[21]。维生素E可有效地抵抗肾组织氧化，避免肾小管过氧化损伤，维持草酸的吸收功能，防止草酸钙结晶沉淀。
2.2饮食调节饮食因素是现有已知的尿石症发生的危险因素之一，并且是其主要危险因素，因此对尿石症的预防应该首先从饮食上进行调节。蛋白质的摄入控制是一种较好的预防方式，饮食结构应该提倡荤素平衡，推荐多吃水果，这样做的好处为既不会因为荤食比重过大而引起蛋白质摄入过多导致尿石症发生，也能因为食用足量的蔬菜、水果，使体内各种维生素含量处于正常水平，对尿石症的发生起到保护作用。同时，平时饮水也应尽量避免井水等硬水质的摄入，防止碳酸钠过高等问题，每日水摄入量维持在1000 ml以上可有效降低尿石症的发生概率，起到预防效果[22]。对于尿石症高危人群，应给予每日钙摄入方面的建议，可起到积极作用。高钙膳食是肾结石的保护因素[23]，正常尿中钙∶草酸≥5∶1，而结石晶体却产生于钙∶草酸=1∶1，故草酸增加对结石的影响更大。低钙饮食可促进肠道吸收草酸盐而导致高草酸尿，使尿中钙∶草酸更容易接近1∶1，而高钙饮食可与大量草酸在肠道结合形成不溶性结晶经粪便排出，从而减少肠道对草酸的吸收而降低尿草酸的排泄，使草酸/钙比值更低而减少肾结石的形成[15]。进食动物内脏是肾结石的危险因素，并有剂量反应关系，即摄入动物内脏越多肾结石发病率越高[24]，另一项研究也认为瑶族男性尿酸结石多于女性的原因是他们更喜欢食动物内脏、啤酒、菌类等高嘌呤食物[25]。对于饮食调节，普遍认为把握有一定的困难，但在科技发达的当代，已有关于饮食调节有价值的方法被开发并且使用。张泽等人[26]对尿石症进行饮食调节预防的研究中采用了饮食管理软件，通过提示每餐摄入的各项营养指标的值来进行饮食调节，在饮食调节预防尿石症方面有积极作用，他们认为饮食调节是一项能够长期坚持的尿石症预防措施，并且通过软件管理，受试者可有效了解自己每日的饮食摄入情况，并做出适当调整，应用7～14 d后，便可脱离软件，自行在生活中加以注意，以科学的饮食方法在日常生活中做好尿石症的预防工作。
2.3健康教育对疾病的预防离不开对该病的认知度普及宣传以及健康教育，未经过专业系统学习者通常只知其病，不知其病理，对预防知识的了解更少[27]。然而对于具有遗传因素以及处在高危致病环境下的人群来说，通过宣传教育让其明白自身属于高危人群，认识到预防的重要性，才能从根本上预防尿石症。从理论上讲，城市环境的便利有利于尿石症预防以及健康教育工作开展，通过媒体以及互联网等方便的中介，即可将预防思想传达给公众，提升公众对尿石症的认知度，保障公众健康。但我国城市尿石症宣传教育工作却还存在诸多问题，主要表现在当代生活节奏偏快，大多数人将过多的注意力放在了工作、学习、娱乐方面，对自身的保健不加关心，一般情况下自觉身体无恙便不会采取合理的疾病预防措施，给健康教育工作带来了不小的压力。笔者认为，改变当代生活方式并非朝夕所能办到，目前主要健康教育工作应由医院等卫生机构承担，如将健康教育加入医院尿石症患者的出院指导，一方面可防止患者疾病复发，另一方面其提升了对尿石症遗传等因素的认知，提高警惕性，做好预防工作，可降低家族聚集尿石症的发生概率，该项措施已被经霁等人[28]付诸研究，他们采用多媒体技术在院内对尿石症患者进行宣传，研究结果表明尿石症患者对其认知度显著提升，降低了复发率。并且可适当地将宣传工作下放到各个社区，可有效保障聚集人群对尿石症预防的认知度。对于乡镇健康教育工作应由各乡镇卫生所进行，可根据当地受教育情况，采用针对性的宣传措施，提升尿石症预防在我国乡镇中的普及程度。
3小 结
对尿石症的研究在国内外均是热门课题之一。饮食因素、遗传因素、环境以及人口学因素均可成为尿石症发生的危险因素，并且饮食因素为主要影响因素。在尿石症的预防工作中应以饮食调节为主，并按城乡开展不同的健康教育方式，可在尿石症的预防中起到积极作用。参考文献[1] 赵玉霞，章涵.尿石症危险因素对照研究[J].河南职工医学院学报，2011，23（2）：140142.
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