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【摘要】 目的 探讨感染性肺不张患者中纤维支气管镜（纤支镜）的临床应用价值。方法 82例实施机械通气的感染性肺不张患者行纤支镜吸痰和肺泡灌洗治疗2～6次， 复查胸部X线了解肺不张演变情况， 分别记录治疗前、每次纤支镜治疗后8 h的血气分析、临床症状缓解情况。结果 59例临床症状及血气分析指标治疗后明显改善， 成功撤离呼吸机；13例实验结束时未能撤离呼吸机， 但临床症状和血气指标改善；10例无效。治疗后患者氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）及动脉血氧饱和度（SaO2）均较治疗前明显改善， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 纤支镜在感染性肺不张患者中的应用可发挥重要作用， 值得临床应用。
【关键词】 纤维支气管镜；机械通气；肺不张
【Abstract】 Objective To investigate clinical application value of fiber bronchoscope in infectious pulmonary atelectasis patients. Methods A total of 82 infectious pulmonary atelectasis patients， who received mechanical ventilation， took 2～6 times of fiber bronchoscope for sputum suction and alveolar wash. Chest X-ray in reexamination was taken to show changes of pulmonary atelectasis. Records were made on blood gas analysis and relieved clinical symptoms before treatment and in 8 h after each fiber bronchoscope treatment. Results There were 59 cases with remarkable improvements in clinical symptoms and blood gas analysis index after treatment， and they received successful withdrawal of breathing machine. Another 13 cases received no withdrawal， while their clinical symptoms and blood gas index were improved. There were the other 10 cases without any effectiveness. Comparing with those before treatment， all patients had obviously improved partial pressure of oxygen （PO2）， partial pressure of carbon dioxide （PCO2）， and arterial oxygen saturation （SaO2） after treatment. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Application of fiber bronchoscope shows important effect in infectious pulmonary atelectasis patients， and it is worthy of clinical application.
【Key words】 Fiber bronchoscope； Mechanical ventilation； Pulmonary atelectasis
纤支镜自1967年正式应用于临床以来， 其在临床上的应用越来越广泛， 其适应证亦为之扩展。纤支镜在危重患者呼吸道急症中的应用， 多为挽救生命的关键性措施， 值得临床重视[1]。为探讨纤支镜在感染性肺不张患者中的应用价值， 本临床研究分析了本院2010～2012年入住ICU的82例实施机械通气的感染性肺不张患者， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取梅州市人民医院2010年1月～2012年12月重症医学科收治经X光或者胸部CT明确诊断为感染性肺不张患者82例， 其中男48例， 女34例， 平均年龄58.2岁。包括慢性阻塞性肺疾病45例， 重症肺炎12例， 急性脑血管病6例， 颈椎骨折6例， 肺挫伤5例， 肺部肿瘤3例， 肺结核3例， 支气管异物2例。以上82例患者均因合并肺部感染、呼吸衰竭需行机械通气。
1. 2 方法 82例患者均按临床规范常规行抗生素治疗感染、祛痰、营养支持及相关专科治疗。在心电、血压、血氧饱和度监护下， 局部气道内滴入2%利多卡因（昏迷者可不用）， 不能配合者用咪达唑仑5 mg静脉注射；术前3 min及术中予以纯氧机械通气， 并改呼吸机为容量控制通气， 不停机状态下自呼吸机管道“Y”形接头吸引孔插入气管插管， 行气道内分泌物吸引， 如果痰液黏稠不易吸出时， 则直接经段或亚段支气管开口注入37℃灭菌生理盐水反复冲洗， 若镜下见较多分泌物， 可反复灌洗， 每次入镜操作时间1～3 min。获取的灌洗液标本行细胞形态学和细菌培养检查。每日行纤支镜吸痰或者肺泡灌洗治疗1次， 共2～6次， 第6天复查胸部X线。实验终止的标准：胸部X线或胸部CT证实肺复张或者总肺泡灌洗次数达到6次。
1. 3 观察指标 治疗前后血气分析及临床症状缓解情况。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
纤支镜吸痰和肺泡灌洗后第6天统计结果， 59例临床症状及血气分析指标治疗后明显改善， 达到脱机指征， 成功撤离呼吸机；13例实验结束时未能撤离呼吸机， 但临床症状和血气指标改善；10例无效。治疗后患者PO2、PCO2及SaO2均较治疗前明显改善， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
自1964年日本学者Ikeda（池田）研制纤支镜逐渐应用于临床， 由于它具有可弯曲性、直径小、视野广、操作方便安全、患者痛苦小等优点， 其应用越来越广， 可同时用于疾病的诊断及治疗， 明显减少和救治机械通气患者的并发症， 提高机械通气患者的治愈率。
在ICU因呼吸衰竭行机械通气的可涉及多学科、不同病种的患者， 但肺部感染性疾病占相当大一部分比例， 气管支气管黏液分泌增多， 严重时痰液聚集形成肺不张， 影响肺的通气及换气功能， 导致呼吸困难加重， 纤支镜支气管吸痰及肺泡灌洗可以及时清除粘附在气管及支气管黏膜的黏稠痰栓， 解除气道的阻塞， 改善病变部位的通气及换气功能[2]， 降低呼吸机相关性肺炎的发生率；同时， 对血氧饱和度下降、气道压力明显不稳定、血痰、肺不张、严重肺部感染等能查找出原因， 并给予相应的镜下治疗， 效果显著。另外应用纤支镜获取深部痰液培养可提高准确性和敏感性， 有助于选择敏感抗生素， 及时控制感染， 缩短有创机械通气时间及留滞ICU时间[3， 4]。
常规抗感染及雾化吸入、化痰、排痰等对症治疗， 对部分病程短、病情轻的感染性肺不张可以复张；但对病程长、病情重的感染性肺不张， 因为其无法对病变部位进行直接干预， 故肺复张效果差， 致使感染性肺不张迁延不愈， 甚至达1～2年之久[5]。近年来， 随着临床医生支气管镜操作水平的提高以及支气管镜镜体纤细化， 支气管镜技术已广泛应用于临床， 支气管肺泡灌洗术对感染性肺不张的治疗具有独特优势[6-8]。支气管镜可直观地探查病变部位、确定不张的肺叶及肺段， 在支气管镜引导下对感染性肺不张进行灌洗治疗， 直接清除引起阻塞的脓苔、肉芽及痰栓， 迅速解除气道及开口处的机械性梗阻， 使黏稠分泌物稀释且易被吸出；此外通过支气管镜将抗生素直接给予病变部位， 可显著提高药物的绝对生物利用度以提高疗效[9]。此外难治性肺结核患者， 在支气管镜下局部注入抗结核药亦是有效的治疗方法[10， 11]。由于支气管肺泡灌洗治疗， 大大促进了炎症分泌物的清除， 因此明显减轻了炎症介质对肺组织造成的损害和全身中毒症状， 故咳嗽、发热等症状和肺部体征持续时间均明显缩短， 从而明显减少了并发症的发生[12-14]。大部分感染性肺不张患者经 1 次灌洗， 结合抗感染及相关对症治疗， 肺叶可复张；效果不佳者， 反复 2～3 次灌洗肺叶复张， 均是病程≥3周的患者， 病程<3周的患者1次灌洗复张率明显高于病程≥3周的患者。提示病程越短， 行灌洗术后肺叶复张率越高， 其原因可能与病程长的患者支气管管壁破坏严重、弹力丧失、发生不可逆结构改变有关[15， 16]。结核患者肺不张复张率低， 考虑结核杆菌对肺组织结构的破坏较其他感染严重， 使肺复张困难。目前支气管肺泡灌洗早期介入治疗， 对感染性肺不张的治疗有显著作用， 而且已经得到共识；同时辅以长期不懈的深吸气肺功能锻炼法， 可进一步改善肺部通气状况， 促使患者肺不张痊愈[17-19]。
感染性肺不张患者多年老体弱， 相当一部分患者合并冠心病或脑血管意外， 纤支镜检查及治疗可诱发甚至加重缺氧和呼吸困难的风险， 本研究中纤支镜操作过程中42例心率较检查前增快10～25次/min， 4例心率较前减慢10～20次/min， 有18例患者出现一过性血氧饱和度下降（10%～20%）， 退出纤支镜检查后恢复， 2例出现偶发房性早博或室性早博， 与文献报道相符[20， 21]。所以一般需要较熟练医师操作， 尽量缩短操作时间， 并宜做好监护， 备好抢救药物及器械。
总之， 纤支镜在感染性肺不张患者中的应用疗效确切， 且操作方便安全， 易被患者接受， 值得临床广泛应用。
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[收稿日期：2015-07-14]