【摘 要】目的：调查手术室护士在日常工作中的职业危险因素以及所采取的防护行为，分析其相关性，为提高手术室护士防护能力提供依据方法：采用问卷调查的方法对本院120名手术室护士进行调查，了解其对职业危险因素，职业防护现状及相关知识的掌握情况。结果：本最调查中通过职业危险因素调查发现手术室职业危险因素众多，影响护士身心健康。对防护行为的调查显示防护行为仍不够专业。结论：了解手术室日常工作中存在的职业危险因素，做好日常防护，更好的保护自身以及他人的健康，减少手术室护士职业危险的发生。
【关键词】手术室；护士；职业危险；防护行为
1 前言
1.1 背景及意义
医院是病人高度聚集的场所，是救死扶伤的场所，随着各种诊疗技术的应用，形成了物理、化学、生物等有害因素并存的护理工作环境，医护人员的职业损伤与防护也成为当今医院感染管理中的一个突出问题。随着医学科学的不断发展与进步发展，职业安全已成为广大医务工作者日益关注的重要问题。美国在1984年的全国危险调查中发现，医疗保健服务报告了291000件伤害和11000件的职业疾病，在12种服务中职业危险发生率排名第四位[1]。美国护士协会2001年对护士的调查发现，他们对护理职业健康和安全最关注的前10位问题是：工作压力过大、工作负荷过重、腰肌劳损、针刺伤（锐器伤）后传染病、感染结核、工作中受到攻击、乳酸过敏、夜班下班后回家遭遇车祸、接触化学物品、接触化疗药品[2]。护士行业是一门特殊的职业，其独特的工作环境及服务对象决定了护士经常暴露于各种各样的危险之中，工作在临床一线的护理人员是发生职业损伤的高危群体。另一方面，由于目前我国普通中、高等医学院校尚未将医院感染学、医院感染护理学及职业损伤防护等知识列入教学计划，临床工作中职业性防护和医院内感染知识的培训欠缺，导致护理人员相关知识贫乏，自我防护意识淡薄，这对护理人员的健康是一种极大的潜在危险。减少护理人员职业损伤的危险因素、杜绝职业性损伤、提高健康维护意识是护理管理的当务之急。
手术室是一个特殊的科室，手术室护士工作繁重，节奏紧张，连续工作时间长，没有规律。手术室作为一个集中对病人进行手术及抢救的重要场所，手术室护士每天直接或间接地接触病人的血液、体液及各种消毒液等，在各种医疗操作设备的噪声、辐射环境中工作，且易受到针刺和锐器的机械性损伤，极易造成突发的或慢性的职业危险。目前，许多护理职业危险因素仍未受到重视。国务院对“护士”这一特殊的医疗卫生服务的职业护士在执业过所面临的职业危险因素尚未列入《中华人民共和国职业病防治法》职业危险目录中，对由于护士工作原因导致的HBV、腰背伤等职业疾病与损伤也没有包括在我国法律定义的职业病的目录中。
本课题以手术室护士职业危险因素和保护行为为研究内容，可使护士、护理教育者、医院管理者以及医疗卫生机构对护士职业危险保持敏感性，从而采取必要的防护措施以保证护士工作环境的卫生与安全，引导护士采取积极有效的应对，减少工作倦怠的发生，提高护士工作满意度，促进身心健康。同时，使得相关卫生主管部门加强对护士职业健康与安全的重视，并可以为护士职业健康和安全政策法律法规的制定提供相关的科学依据。
1.2 目标及目的
目的：1）掌握手术室护士面对的职业危险发生的主要因素；2）了解手术室护士面对职业危险所采取的防护措施；3）分析手术室护士防护措施相对职业危险的有效性，为进一步提高护士职业健康与安全提供依据。
1.3 关键词及定义
职业危险：职业危险的概念是在18世纪由职业医学之父Bemadio Ramazini提出的[3]，自其提出以来职业危险就愈来愈受到人们的重视和关注。流行病学中将职业危险称作职业暴露。关于职业暴露的定义最初主要是针对生物性/感染性危险因素引起的职业暴露：即工作人员在工作期间通过眼、皮肤、黏膜或非胃肠道意外地接触到血液或潜在感染物质的可能性。
职业危险因素：Rogers[4]将一般医院常见的职业危险分为生物/感染性危险（biological/inflectional hazards）、物理性危险（physical hazards）、化学性危险（chemical hazards）、人体工效学危险（ergonomics hazards）、心理社会危险（psychosocial hazards）。国际劳工组织职业安全与卫生信息中心（ILO-CIS）的国际职业危险数据库将护士职业危险分为：事故性危险 （accidental hazards）、物理性危险（physical hazards）、化学性危险（chemical hazards）、生物性危险（biological hazards）、人体工效学，心理社会和组织因素危害（ergonomics，psychosocial and organizational hazards）[5]。
防护行为：根据纽曼[6]健康系统模式，护理人员是一个整体系统，由于系统是开放的，各个组成部分在复杂的组织结构中相互作用，其基本组成可以概括为压力源（即上述的危害因素）和压力反应。而防护行为是机体为了保有、获得、维持系统稳定，有意识的采取的各种活动的总称。护士职业危害的预防行为，即针对特定的护理职业风险采取适当防护措施，减轻压力源造成的不良后果，促进护理人员维持最佳的健康状态。
1.4 文献回顾
为了研究方便，笔者查阅了大量的文献，具体如下：
1.4.1 手术室护士现状
职业安全近年来已成为医务人员，特别是护理人员越来越关注的问题，护理人员常常暴露于各种职业危害中。大量的研究证实：护士是发生针刺伤、感染及血液传播疾病的高危职业群体。由此而引起的护理人员的身心健康损害已经受到社会和医院等各方面的重视。最新调查显示：护理始终成为容易发生职业相关人体工效学损伤十大行业之一；职业损伤更加剧了护理人力短缺的状况[7]。手术室护士工作在临床第一线，工作紧张繁忙，心理压力大，接触的化学、锐器、血液、体液等有毒有害物质特别多，对护士的身心造成很大的影响。由于职业的特殊性，护士往往在病人第一时刻到达医院时即投入对病人的抢救，容易忽视对自己的保护，或者护士自身对此认识不足，管理层也缺乏对此类知识进行相关培训，致使急诊护士完全暴露于危害因素下成为高危职业暴露群体。
1991年美国劳动部职业安全局（OSHA）制定法规，要求对暴露于经血传播性微生物的医务人员进行职业保护，各种防护措施被大量推荐[8]。在随后的十几年中，包括美国在内的几个发达国家的护理及医学院校陆续将针刺伤等的职业安全防护教育和普遍预防、标准预防的策略纳入课程设置中。标准预防又称为双向预防，是认定患者的血液、体液、分泌物和排泄物均具有传染性必须进行隔离。接触上述物质者必须采取防护措施，不论是否有明显血液或是否接触非完整的皮肤黏膜接触。以预防疾病传至医务人员，又要预防医务人员传至患者。
1.4.2 护士职业化学性危险
1）化学消毒剂：医护人员在工作中接触各种消毒剂、固定剂，轻者刺激皮肤引起接触性皮炎、鼻炎、哮喘，重者中毒或致癌。常用的消毒剂有甲醛、戊二醛、过氧乙酸、84消毒液、碘配等，这些消毒剂可通过吸入、皮肤接触等途径进入人体，造成眼部灼伤、咳嗽、胸闷、过敏性皮炎等症状，甚至造成神经系统的损害。甲醛对人体皮肤、眼睛和呼吸系统的刺激大，可引起过敏性皮炎，还有致敏、诱发及致癌作用[9]。过氧乙酸可引起急性湿疹、接触性皮炎、支气管哮喘、过敏性鼻炎、酸性眼结合膜损伤（化学性角膜炎）等较为严重的不良反应[10]。涂勤[4]调查了接触2%戊二醛的53名医护人员，结果发现9名医护人员接触2%戊二醛后出现眼部不适或流泪，6名出现咳嗽，3名1-2天后出现皮疹，1名护理人员在取用戊二醛时溶液溅入眼内，引起角结膜损伤。
2）化学药剂：发达国家早在20世纪80年代就为接触化疗药物的医务人员制定了安全防护措施，并执行了相应的防护制度。但至今防护状况不容乐观。Stajich等报道，乔治亚州仅55%肿瘤科护士受过有关抗癌药物注意事项方面的特殊教育和训练，不到一半人员使用过推荐的防护物品[11]。在Krstev等对8所医院中186名接触化疗药物的护士的调查中发现，只有38%的护士使用垂直层流安全柜进行化疗药物的配制，82%在操作过程中戴手套，57%戴口罩，少数医院建立中心配药室及制定操作指南和污物处理标准程序。在调查的医院中，均没有实施对暴露环境的生物学监测[12]。美国哥伦比亚大学Martin等对肿瘤科263名护士进行调查研究，结果与Krstev等调查研究相一致[13]。医院最好设置静脉配液中心（PIVA），以使污染缩到最小范围，有利于职业安全和环境保护。使用操作柜配制化疗药物，可以防止含有药物微粒的气雾对操作者的危害也保护维修人员在常规检查、更换附件时的安全[14]。
我国有调查发现，目前仅有几家肿瘤医院建立了静脉配液中心（PIVA），由专业护士配制化疗药物，实施科学的集中式管理模式，而绝大多数医院采用的是不科学的分散式管理，并且防护措施不当，分散式管理扩大了化疗药物的接触人群和空间，从而增加了肿瘤化疗病房职业暴露的危险性。北京协和医院调查目前医院从事化疗药剂配置和执行化疗护理人员有九成以上穿的隔离衣不符合防护要求，只有5%的医院有具有防护功能的配置化疗药物的装置。这些调查表明我们防护意识的薄弱，相关部门也未给予足够的重视。
3）各种污染气体、废气：长期暴露于微量麻醉废气的环境中，可引起自发性流产、胎儿畸变和生育能力降低，同时对人体神经行为也有影响，长期吸入被乙醚、安氟醚等污染的空气可造成肝脏损害、免疫能力下降等[15]。电外科设备产生副产物-烟雾，成份包括有害的化学成份、活性病毒、活性细胞、非活性颗粒、可诱导突变的有害物质。有害的化学成份可引起头疼、头晕、流泪、恶心、咳嗽、气管炎、哮喘及潜在的长期影响[16]。臭氧消毒，对眼睛粘膜和肺组织都具有很强的刺激性，能破坏肺表面的活性物质，引起肺水肿和哮喘[17]。血压计水银外漏可形成汞蒸气，汞蒸汽通过呼吸道和皮肤进入人体，可致慢性汞中毒，引起中枢神经损害和自主神经功能紊乱，如易激动、烦躁、注意力不集中、记忆力减退及失眠等[18]。
1.4.3 护士职业物理性危险
1）锐器刺伤：锐器刺伤是医护人员最常见的一种职业性伤害，国外约26.9%的手术室工作人员被锐器刺伤过[19]。在损伤物中，以针刺伤为最多见，占43%，尤其是手术缝针的刺伤，其次是刀割伤，占30%、安瓿割伤和其他利器的损伤，占27%[20]。手术室护生由于操作不熟练，缺乏实践经验及防护知识，手术时心理紧张，实习中发生锐器刺伤的危险性可能会更大。彭凌等[21]通过对66例锐器刺伤案例的回顾性研究表明，护生和低年资护士锐器刺伤的发生率较高，占总数的将近2/3。手术过程中，锐器刺伤多发生在传递器械，尤其当传递或接取手术刀方法错误时极易误伤自己或他人；同时，给手术缝针穿线、整理注射器、将针头套回针帽等操作时发生刺伤者也很常见。WHO在对于针刺伤的预防里特别强调，不要把针帽套回被污染的针头，更不要折弯。应尽快、准确地将用后的针筒连针头丢弃在专用特制标志鲜明的容器中。严格执行操作规程，传递手术刀、缝针时可放慢速度或者将刀、缝合针放在弯盘中传递，避免刺伤。一旦被刺伤立即作如下处理：立即挤血加清水冲洗加碘伏消毒，查患者检验报告单，必要时注射乙型肝炎疫苗，并通知医院感染科备案。
2）噪音：手术室长期使用心电监护仪、多功能输液设备、呼吸机等，为持续噪声污染源；电话铃声、负压吸引声、呼叫机音、患者呻吟声、患儿啼哭声等，为间断噪声污染源。噪声能引起机体的应激反应，包括生理反应和心理反应，二者常同时发生，互为因果。噪声会导致人体应激反应，从而出现各生理系统紊乱[22]，引起胃炎、胃溃疡、头痛、疲倦、激动、紧张等症状。
3）辐射：紫外线常用于空气消毒，是眼和肺最危险的刺激因素之一。紫外线易引起人头晕、恶心等症状，长期接触可致肺气肿和肺组织纤维化[23]。紫外线照射对人的眼睛和皮肤具有刺激性。紫外线空气消毒过程中，如果直视可造成眼炎、皮肤水肿、红斑、皮炎等。长期接触X线可对人体造成很多损害，如植物神经功能紊乱、造血功能低下、晶状体混浊、精子生成障碍，甚至诱发肿瘤。长期接触大强度微波可发生眼晶状体点状或小片状浑浊，使白细胞总数和血小板减少，还可导致心血管系统和神经内分泌系统的损害[24]。
1.4.4 护士职业生物性危险
1）血液性传染病：手术室存在的生物性危害有病原微生物、细菌和病毒等，而病毒引起的感染最常见。护生在手术室实习过程中直接或间接接触到患者的血液、体液和可能携带有细菌、病毒的病理标本等的概率较大，有感染血源性疾病的潜在危险，其中常见的有乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎和人类免疫缺陷综合征等。美国疾病控制与预防中心估测，每年因为直接接触或间接接触感染乙型肝炎而导致死亡的健康医疗工作人员约有200-300名，最常见的感染途径是在有创操作中因经皮暴露造成血液感染[25]。护生由于操作不当或未戴手套接触患者血液、体液后不按要求洗手，均可能造成皮肤或黏膜的污染或经呼吸道经空气传播致感染。
2）呼吸道传染病：卫生部2003年5月15日正式通报，2003年春季暴发的SARS疫病，医务人员感染率最高，为18.38%，其中护士占48.81%[26]。此外，我国肺结核有上升的趋势，因此使医护人员的暴露率增加。Driver CR等调查纽约医务人员结核患病率己经由1994年的2.6%上升至2002年的4.0%，56%的在职医务人员结核菌素实验（TST）阳性。
2 研究方法
2.1 研究对象
2.2 研究方法
2.3 研究步骤
1）调查前，向被调查护士详细讲解调查目的及调查表的填写方法以及注意事项；
2）收集填写好的调查表，将获取的资料进行统计分析。
2.4 资料分析
整理分析资料，数据采用SPSS11.5统计软件包进行整理，采用百分比构成法对资料进行统计。
3 结果
3.1 一般资料：
本研究共发放调查问卷120份，回收120份，回收率为100%。性别均为女性；年龄为20-45岁，年龄集中在30岁以下，占总人数的81.3%；职称及职务方面包括护师12名，护士18名，主管护师10名，实习护士80名数量最多，占67.8%；从事护理工作年龄（简称护龄），其中≤5年89名、5～10年20名、≥10年11名。文化程度：本科101名，大专12名，中专7名。
3.3 手术室护士职业防护调查结果（见表2）
4 讨论
4.1 手术室护士职业危险因素多，易对医护人员造成损害。
4.1.1 锐利器械伤害
表1可见锐器伤中主要致伤物是针占81.7%尤其是手术缝针和注射器针头的刺伤，这与侯美凤等[27]调查结果中锐利器械伤害以针刺伤最多达到67%是差不多的。由此可见针刺伤是造成手术室护士职业损伤的主要危险因素之一而以往的研究证实一次性针刺伤乙型肝炎病毒HBV的平均感染率为6%～30%，且只需0.004mL携带HBV的血液就足以使伤者感染HBV。我国是乙型病毒型肝炎高发地区之一，丙型病毒性肝炎的感染率一般为3%。目前，有1.3亿乙型肝炎病毒携带者，艾滋病的流行在我国已经进入快速增长期。本次调查发现锐器损伤后能正确处理伤口的还不及50%。因此，应规范护理工作行为，熟练掌握锐利器械的操作技术。如合理放置锐器位置，正确传递锐器，锐器伤后的正确处理流程，禁止污染针头回套针帽内，必须回套时尽可能单手操作。对手术室护士要加强操作技能训练，使其熟练掌握手术室专科操作技能。
4.1.2 标准防护行为能力较低
本次调查显示，手术室护士标准预防知识掌握不够，仅有12.5%的护士能基本掌握，有14.2%的护士不了解。这与许会兰等[28]调查的医护人员对标准预防知识掌握30.7%是差不多的。标准预防，认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施，标准预防结合了普遍预防和体内物质隔离的主要内容。有调查显示对标准预防有正确认知的护士，职业防护意识强。这说明，强化护士标准预防知识，是改善护士防护行为的有效手段。本次调查显示，81%的护士要求强化职业安全教育，因此，医院应积极组织各种形式标准预防知识的培训，明确实施标准预防的意义严格遵照标准预防的规定做好各项防护工作。从而有效预防医院感染，保护低年资手术室护士的身心健。
4.1.3 手术室护士心理健康值得注意
手术室的护理工作是临床护理工作中极为重要的组成部分。由于手术室护理工作的特殊性，护士工作节奏快，抢救任务重，连续工作时间长，注意力高度集中，巨大的工作压力，手术间特殊的气味，封闭的工作环境，易造成护士心身紧张性反应，导致心情压抑、焦虑、疲劳感及情绪低落等不良的心理状态，危害护士的健康。根据本次调查显示，有75%的护士在工作压力的影响下心情不畅，进而影响工作效率。有研究表明，护士心理健康低于正常人，30～39岁年龄段护士心理健康水平最低，且焦虑与护龄有关，护龄越长，焦虑的比例越高。因此，明确影响手术室护士身心健康的因素，处理好诸如此类的社会心理因素对护士身心影响，对于维持手术的正常进行，促进各项工作的有序运行，提高护理质量，具有积极的协调和维持作用。
5 结论
通过对120名手术室护士的职业危险因素及防护行为的调查，了解手术室日常工作中存在的职业危险因素，做好日常防护，更好的保护自身以及他人的健康，减少手术室护士职业危险的发生。应做到以下几点：
1）加强职业危害认知教育，强化职业风险意识。医院管理者必须注重加强手术室护士的在职培训，强调职业危害对护士自身健康的影响，接受相关知识的培训。对护士的防护知识的培训是一个持续的过程，而不是一蹴而就的。医院，科室应采取系统的职业危害及防护知识的教育，并将防护知识考核常规化，促使护理人员形成稳定的职业行为。
2）养成良好的操作习惯，加强自身防护术前做好准备工作。对有传染倾向患者，做好标准预防。手术过程，中要集中精力，注意正确的工作姿势。传递器械时要稳，准，术中传递注射器应套上针套，针头用后及时处理。回套针冒后放于锐器盒，集中毁形处理，使用由环氧乙烷气体消毒的一次性医疗物品时，如能嗅出环氧乙烷味，必须将吸附的环氧乙烷驱散后才能使用戊二醛使用时容器加盖，接触时带手套，防护镜，防止溅入皮肤和眼内。手术室内应配有良好的通风设施减少有害气体的接触。
3）建立良好的工作环境。大多数护士为女性，面对工作和家庭承受着怀孕、分娩、月经期等生理变化而出现的心理问题，还要面临知识更新的挑战，这些因素无形之中增加了工作和心理压力。建议各级管理部门依照法规制定相应职业防护措施，提供良好的工作环境和设备，鼓励护士参加各种社交、文体活动，丰富业余生活，关心、理解和尊重护士，缓解护士的工作压力，使其安心工作，减轻心理负担，营造美好和谐的人文环境。
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[责任编辑：陈双芹]