【摘要】 目的 观察主动脉球囊反搏术在冠状动脉复杂病变介入治疗中的临床疗效。方法 回顾性分析2008年 11月至2009年 11月住院的58例冠状动脉复杂病变危重患者行主动脉球囊反搏安装术(IABP)的临床资料。其中急性心肌梗死合并三支血管严重病变和/或左主干病变17例，难治性不稳定性心绞痛合并三支血管严重病变和/或左主干病变41例。结果 55例成功撤离IABP，患者症状得到明显改善，救治成功，3例死亡。抢救成功率为94.8％。结论 主动脉球囊反搏术在冠状动脉复杂病变介入治疗中发挥了重大作用及临床意义。
【关键词】 主动脉球囊反搏术；冠状动脉复杂病变；临床应用
由于主动脉球囊反搏术(IABP)可以增加冠状动脉灌注，稳定血流动力学，明显改善心功能，提高危重患者成活率，因此成为目前临床上使用最广泛的心脏辅助装置之一。我院自2008年 11月至2009年 11月成功完成了55例IABP术，使冠状动脉复杂病变患者得到了救治并且近期随访疗效满意，现报到如下。
1 资料
1.1 一般资料 2008年 11月至2009年 11月辽宁省人民医院心内科住院的58例冠状动脉复杂病变危重患者均符合IABP适应证，其中男39例，女19例；年龄42~76岁，平均(58±6.5)岁；急性心肌梗死，冠脉造影显示二、三支血管严重病变和/或左主干病变，同时临床并发心源性休克和/或严重心功能不全17例。难治性不稳定型心绞痛合并二、三支血管严重病变和/或左主干病变41例。心电图示广泛前壁心肌梗死(包括前壁、前间壁和侧壁)13例，下壁心肌梗死(包括下壁、下后壁或合并右室)4例; 全部患者按Killip分级，有12例为Ⅳ级，有17例为Ⅲ级，其余为Ⅱ级；合并心源性休克患者12例。IABP禁忌证：①主动脉夹成动脉瘤；②重度主动脉瓣关闭不全；③主动脉窦瘤破裂；④严重周围血管病变；⑤凝血功能障碍；⑥其他，如严重贫血、脑出血急性期等。
1.2 治疗方法
1.2.1 IABP放置时间 58例患者中17例急诊入院后一般状态较差，病情危重，先行主动脉球囊反搏术(IABP)，然后行冠状动脉造影术(CAG)和冠状动脉支架植入术(PCI);28例先行CAG术后根据冠脉病变严重程度，再行IABP术，后行PCI术；13例先行CAG术和PCI术观察术中、术后有血流动力学不稳定再行IABP术。
1.2.2 置入方法 反搏球囊导管为7.5F，气囊大小应根据身高选择：>165 cm者选择40 ml气囊，<165 cm者选择34 ml气囊。本组58例患者均采用Seldinger法经左或右股动脉穿刺成功后，送入0.035英寸导丝，继之送入IABP鞘管，沿导丝缓慢送入反搏球囊，置于降主动脉左锁骨下动脉下约 1~2 cm，肾动脉开口以上。气囊尾端连接System型主动脉球囊反搏机，选取心电图R波或动脉压力波为触发模式进行球囊反搏。根据动脉内压力曲线、重搏波切迹点等调整气囊充气放气时间及比例，以获得最佳反搏效果。即刻病情改善的观察指标为［1］：IABP置入术后30 min较IABP置人前血流动力学改善(血压和心率稳定≥1 h)且升压药物减量，喘憋或胸痛症状减轻，双肺啰音减少，尿量增加。在患者病情趋于稳定后，血流动力学明显改善后可停用IABP。撤机应逐渐进行，由1：1改为1：2或1：3。
1.2.3 观察指标 监测人选患者一般资料(血压、血氧、心率、心律、肺部啰音、尿量)；记录IABP使用时间；观察患者住院期间病情改善情况及并发症；随访术后30 d，3个月的病死率。
1.3 统计学分析 采用SPSS10.0统计软件处理数据。计量资料以均值±标准差（x±s）表示，应用t检验，计数资料用百分比表示，采取χ2 检验。
2 结果
58例患者中，冠脉照影示：单纯左主干3例，二支血管病变伴左主干7例，三支血管病变伴左主干6例，三支血管均严重病变22例，二支血管严重病变20例。靶血管病变部位左前降支37例，左回旋31支例，右冠状动脉26例，左主干16例。急性心梗患者主动脉球囊反搏器使用时间在8~144 h，平均使用时间(26.35±20.74)h。难治性不稳定型心绞痛患者使用时间在4~72 h，平均使用时间(12.35±8.74)h。所有患者中55例成功撤离IABP，救治成功，成功率为94.8%，其平均住院天数为14.5 d。3例死亡，1例为急性大面积心梗合并心源性休克置入IABP后13 h内死亡，1例为急性大面积心梗合并急性左心衰IABP术后8 h内死亡，1例不稳定性心绞痛合并心脏破裂PCI术中死亡。55例成功者出院时临床症状改善明显，血流动力学稳定，表现为收缩压及舒张压上升，胸痛明显减轻，肺部啰音减少，尿量增多。其中4例出现穿刺点血肿，经局部处理，3~4 d后血肿消失。1例下肢缺血，撤出IABP后症状消失。无下肢感染、气囊破裂、血栓形成等并发症。术后随访至3个月，2例再发心绞痛，无1例死亡。
3 讨论
复杂冠状动脉病变是目前冠心病介入治疗的热点与难点，以完全闭塞病变、左主干病变、钙化病变、扭曲成角病变、弥漫病变等为主要类型，冠脉病变严重而病变血管又为主要血管；患者受累血管一般病变时间较长，与非复杂病变比较，开通血管的技术难度大，其手术成功率相对较低，而晚期再狭窄和再闭塞率明显增高，故成为目前PCI领域最大的难点和挑战之一［2，3］。因此在行介入治疗过程中手术用时延长，对比剂量大，心脏并发症多，加重了血流不稳定的风险。近年众多文献报道，存在血流动力学障碍的患者在 IABP辅助下，迅速冠状动脉再通治疗能明显降低病死率，改善预后［4］。国内外等相关文献［5，6］均报道对于危重心脏病患者使用IABP其救治成功率可达60％~70％。IABP作为一种心脏介入治疗的辅助循环措施，利用”时相—位移—反搏”原理，在心脏舒张期气囊充气，主动脉舒张压升高，冠状动脉血流量增加，心肌供血增加，心脏收缩前气囊主动排气，主动脉压力下降，心脏后负荷下降，心脏射血阻力减少，心肌耗氧量下降［7］，从而增加心肌收缩力，改善心功能。MishraS等［8］研究显示，预防性应用IABP高危患者PCI成功率增高，住院期间病死率和并发症发生率减低，6个月时死亡率和心血管终点事件发生率下降(8％比29％，2％比32％)。
本研究58例置IABP术患者中55例成功撤离IABP，成功率为94.8%，说明IABP能维持患者的血流动力学相对稳定，改善心功能，提高患者近、远期存活率。其中4例出现穿刺点血肿，经局部处理，3~4 d后血肿消失。1例下肢缺血，撤出IABP后症状消失。主要原因与IABP管堵塞大动脉管腔影响下肢供血，加之术后抗凝不当、停搏时间长、下肢活动受限(不能屈膝屈髋)及下肢被动护理欠缺等有关［9］。 IABP尽管具有有效地循环支持作用，但对于梗死范围大，心功能严重受损的患者来说，IABP也难以改善其预后。尤其对于血运重建治疗后血流不好的的患者，预后更差［10］。本组研究中有3例患者死亡，其原因与参考文献相符。总之，IABP术在冠状动脉复杂病变介入治疗中发挥了重要作用，意义非常重大，值得临床推广。
参 考 文 献
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［9］ 侯文广,赵春杰,贾文军.主动脉内球囊反搏联合静脉替罗非班用于急诊冠状动脉介入的治疗.天津医药,2010,38(7)：616.
［10］ 张励庭,袁勇,黄炫生.主动脉球囊反搏辅助下急性心肌梗死合并心源性休克的急诊介入治疗.岭南急诊医学杂志,2008,13(3)：211-212.