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[原发性高血压]
高血压的概念和分类
高血压的定义未服降压药的前提下，2次或2次以上非同日多次测得的血压平均值，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。
高血压分类见表1。
高血压按靶器官受累程度分期见表2。
临床表现
症状起病缓慢、渐进。约1/5患者无症状。常见症状：轻度症状——头晕、头痛、乏力、心悸。较重症状——视力模糊、鼻出血。器官受累症状——胸闷、气短、心绞痛、多尿等。
体征血压变化规律：冬季较高，夏季较低；夜间较低，起床活动后较高。常见体征：周围血管搏动、血管杂音（颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧腰部肋脊处）、心脏杂音（主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀音）。
恶性或急进型高血压急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿。肾损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。
死亡原因：肾衰竭、脑卒中、心力衰竭。
治疗急需迅速降压药物，具有起效迅速，持续时间短，停药后作用消失较快，不良反应较小之特点。首选硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平和地尔硫革。
诊断
诊断依据测量的血压值。左、右上臂血压相差10～20mmHg以内。
原发性高血压与继发性高血压的鉴别
继发性高血压占高血压的5%，多数可以经手术治愈。
诊断继发性高血压的思考因素：①年轻人的中、重度高血压；②特殊体征阳性，如脉搏不对称减弱或消失，听到血管杂音等；③降压药联合应用效果不佳；④恶性或急进型高血压。治疗目的与原则
目的将血压降至正常。虽然降压治疗不是治本，但也不是简单地对症。降压治疗的最终目的是减少高血压患者的心、脑血管病的发生率和死亡率。实践证明，收缩压下降10—20mmHg或舒张压下降5～6mmHg，3～5年内脑卒中、心脑血管病死亡率分别减少38%和20%；冠心病减少16%，心力衰竭减少50%。
原则改善生活行为：①减轻体重；②减少钠盐摄入；③补充钙和钾盐；④减少脂肪摄入；⑤戒烟限酒；⑥增加运动。
降压药物治疗对象：①高血压2级或以上患者（≥160/100 mmHg）；②高血压合并糖尿病或已经有心、脑、肾损害和并发症；③血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制。
血压控制目标值：原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平。①一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg。②糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值<130/80mm g。③老年收缩期性高血压的降压目标水平为收缩压140—150mmHg；舒张压<90mmHg，但在65～70mmHg以上。
主要降压药物的作用特点及不良反应利尿药
噻嗪类有氢氯噻嗪（双氢克尿噻）、氯噻酮。
作用：通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力，降压作用持久。适用于轻、中高血压，肥胖、糖尿病、更年期、老年人，有较强降压效果。
不良反应：乏力、多尿。低血钾，影响血脂、血糖、血尿酸代谢。痛风患者禁用。
襻利尿剂
以呋塞米（速尿）为常用药，主要用于肾功能不全时。
保钾利尿剂
常用药为螺内酯（安体舒通），排钠保钾。肾功能不全者禁用。
β受体阻滞药常用的有普奈洛尔（心得安）、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。
作用：通过抑制“肾素一血管紧张素一醛固酮系统”降压，起效快，力量强。适用于各种不同严重程度的高血压，尤其是心率快的中、青年或合并心绞痛者。
不良反应：主要为心动过缓、乏力、四肢发冷、气道阻力加大。突然停药会出现“撤药综合征”。可增加胰岛素抵抗，糖尿病慎用。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病患者禁用。
钙通道阻滞药（钙拮抗剂）常用的有：①二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平。②非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫。长效：氨氯地平；短效：拉西地平、乐卡地平。
作用：通过阻滞细胞外钙离子经过钙通道进入血管平滑肌细胞内，降低血管收缩反应性。与其他类型降压药物联合可增强降压作用。剂量与疗效呈正相关。疗效的个体差异较小。除心力衰竭外，钙拮抗剂较少有治疗禁忌证。对老年患者有较好的降压效果。高钠摄入和非甾体抗炎药不影响疗效。对嗜酒者疗效不减。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者。长期用有抗动脉硬化作用。
不良反应：开始用药时可能出现反射性交感活性增强，心率快，面潮红、疼痛、下肢水肿。
禁忌证：心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞患者不宜使用非二氢吡啶类。
血管紧张素转换酶抑制剂
常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利。
作用：通过抑制“转换酶”使血管紧张素Ⅱ生成减少，起效慢。在3—4周达最大作用，联合使用利尿剂作用迅速而增强。
适用于肥胖、糖尿病者，尤以心脏、肾受损者疗效较好。特别是心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病者疗效更佳。
不良反应：主要为刺激性干咳和血管性水肿。
禁忌证：高血钾、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄者；肌酐>3mg者谨慎使用。
血管紧张素II受体阻滞剂常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦。
作用：通过抑制组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT，，阻断水钠潴留、血管收缩与重构作用。降压作用缓慢，持久而平稳。
特点：直接与药物有关的不良反应很少。
不良反应：禁忌证与血管紧张素转换酶抑制剂相同。