[摘要] 目的 探讨经皮肾镜取石术(PCNL)术后患者发热的危险因素及防治措施。方法 回顾性分析68例PCNL治疗上尿路结石患者的临床资料,分析患者发热的各种危险因素。结果 术后发热14例,其发生率为20.6%;发热与术前是否尿路感染、手术时间、术中出血量及术后多方面的因素有关,发热组和未发热组中的差异有统计学意义(P<0.05)。结论 PCNL术后并发感染比较常见,充分的术前准备、术中熟练操作以及使用有效抗生素是预防术后发热的有效措施。
[关键词] 经皮肾镜取石术;肾结石;发热;危险因素
[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)14-30-03
Risk Factors of Fever after Percutaneous Nephrolithotomy
MAI YuanYIN JieMAI NengbinCHEN Xiangxin
Department of Urology,Foshan City Second Hospital,Foshan 528000,China
[Abstract] Objective To explore the risk factors of fever after percutaneous nephrolithotomy(PCNL) and preventive measures. Methods A retrospective analysis was made of clinical data about 68 cases of urinary stone by PCNL treatment,and the various risk factors of fever were analyzed. Results Fever after PCNL occurred in 14 cases and the incidence rate was 20.6%(n=14). Fever after PCNL was related to preoperative urinary tract infection, operative time(>2h), intraoperative blood loss(>500ml) and postoperative many factors. There was a significant difference between fever group and non-fever group(P<0.05). Conclusion Infection after PCNL is more common and adequate preoperative preparation,intraoperative skilled operation and the use of effective antibiotics are effective measures to prevent postoperative fever.
[Key words] Percutaneous nephrolithotomy;Renal calculus;Fever;Risk factors
经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)近年来逐渐成为大多数肾结石和部分输尿管上段结石治疗的首选方法[1]。发热是PCNL术后最常见的并发症。Sharifi-aghdas等[2]报道的发生率是25.8%,Osuan等[3]的报道更是高达27.6%。我们对2008年1月～2009年6月68例PCNL治疗上尿路结石患者的临床资料进行分析,以了解发热的危险因素、采取有效的预防措施。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组68例,男46例,女22例;年龄22～68岁,平均38.4岁。术前经尿路平片(KUB)、排泄性尿路造影(IVP)、B超和CT等检查均确诊为上尿路结石。其中右肾结石37例,左肾结石13例,左输尿管上段结石4例,右输尿管上段结石5例,双肾结石9 例。55例患肾有不同程度积水。曾行体外冲击波碎石治疗11例,开放手术5例。合并糖尿病6例、不同程度肾功能不全7例、发热5例;尿液白细胞(+)～(++++)42例,均行术前中段尿细菌培养+药敏试验,阳性11例。均无严重心肺疾病,能耐受手术。
1.2治疗方法
对术前存在尿路感染的患者均予以敏感抗生素治疗5～7d,待尿路感染治愈后再手术。对梗阻性肾功能不全者先行肾穿刺引流,肾功能改善后再手术。糖尿病患者要用胰岛素控制血糖平稳。术前30min常规应用抗生素预防感染。采用硬膜外麻醉。术前行患侧输尿管逆行插管留置F5 输尿管导管以便在术中形成人工肾积水。随后改患侧抬高45°斜卧位,B超定位引导下穿刺目标肾盏,观察穿刺液,如混浊或脓样,常规做细菌培养+药敏试验。将斑马导丝通过穿刺针置入集合系统。以穿刺针为中心切开皮肤约1cm,退出穿刺针,沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张形成F16～F22的PCN工作通道。留置Peelaway工作鞘。使用WolfF8/9.8输尿管镜,脉冲式液压泵生理盐水灌注肾盂[压力100～200mmHg,流量(250～400)mL/min],再用瑞士EMS气压弹道碎石器械将结石粉碎,冲出或用取石钳夹出碎石。对于单通道难以取尽结石,则建立2～3个通道。手术结束时顺行放置F6双J管,留置F12～F14的肾造瘘管。术后常规静脉滴注抗生素治疗及预防感染,尿液混浊或发热时间较久者给予复查血尿常规、病原学等检查,根据结果调整用药。术后留置肾造瘘管3～5d,导尿管5～7d拔除,双J管留置时间一般为4～6周。
1.3资料收集
制定统一表格,记录患者基本情况:术前血尿常规、生化指标、结石大小、部位、肾实质厚度、肾积水程度、尿液病原学、术中手术时间、用药、出血量、灌注液量;术后有无发热、时间、程度、原因以及病原学检查,用药情况,是否分次手术等。
1.4统计学分析
采用SPSS13.0统计软件,采用χ2检验及Fisher精确概率法,对每一个危险因素进行分析,P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1术后发热
术后短期低于38.5℃的发热主要是手术反应热,一般不需要特殊处理,只需给予常规支持疗法和抗生素预防感染即可。14例患者术后体温>38.5℃持续发热>3d,发热发生率为20.6%。持续时间最长15d,平均(4.1±1.9)d。无感染性休克和死亡病例。14例尿管或肾造瘘管尿液白细胞(+)～(++++),9例可见尿液混浊脓稠或有白色絮状物。尿管或肾造瘘管尿液病原学检查6 例,培养出大肠埃希菌3株,葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、假丝酵母菌属各1株。血培养6例均阴性。肾周积液、血肿2例。经对症及调整抗菌药物等治疗,发热等并发症均治愈。
2.2发热的危险因素
年龄、性别及二次手术等因素,在发热组与未发热组中差异无统计学意义(P>0.05)。术前有尿路感染、肾积水以及术中出血量>500mL、手术时间>2h、灌注液量>30L等因素,在发热组与未发热组中的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
3讨论
近几年随着皮肾镜取石术技术在临床上的开展和应用,泌尿系结石的治疗已由传统的开放手术转为以微创治疗为主,且随着设备的不断更新和技术日趋成熟,为该技术在泌尿系结石的治疗开辟了广阔的前景,成为泌尿系结石治疗的重要组成部分。但是PCNL术的并发症问题一直是临床上关注的焦点。目前国内外文献报道的PCNL手术的并发症发生率达8.0%～38.0%[4,5]。其中最主要的并发症是发热。本组结果显示,PCNL术后发热的发生率为20.6%,低于文献报道[2,3]。本组没有因感染出现败血症休克的病例。有人报道PCNL术并发脓毒败血症休克的发生率约为0.25%～1%[6],故应引起临床足够的重视。
术后高于38.5℃的持续发热就应查找原因。本组观察发现,14例发热(体温>38.5℃)患者中,12例(85.7%)尿管或肾造瘘管尿液白细胞(+)～(++++),9例可见尿液混浊脓稠或有白色絮状物。尿管或肾造瘘管尿液病原学检查6例,培养出大肠埃希菌3 株,葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、假丝酵母菌属各1株。可见PCNL 术后发热主要由于尿路感染引起,而且细菌引起的尿路感染占绝大多数,真菌感染也不可忽视。根据本组病例总结PCNL术后并发感染患者的病因我们总结以下几点危险因素:①术前的因素:术前已经存在尿路感染、肾积水。术后发热病例中85.7%(12/14)术前存在尿白细胞(+)～(++++),肾盂尿培养出的菌种主要为大肠埃希菌,与文献报道的泌尿系感染常见菌种相符[7]。另外不能忽视患者有糖尿病、肾功能不全等基础疾病的易感因素。发热组合并糖尿病、肾功能不全的比例较无发热组高,差异有统计学意义。②术中因素:包括手术时间过长、术中出血量大、灌注液量多及灌注压高、术中无菌操作观念等。由于PCNL涉及的器械较多且复杂。器械容易受污染,细菌可以通过手术通道入血感染病人。为保持视野清晰,常需高压灌注泵连接内镜进行肾盂内灌流。NGUYEN 等证实,当肾盂压力超过40cmH2O、尿液排出减少、压力超过60cmH2O时,肌酐、尿素排出均降低。随着肾盂内压力增高,出现肾盂内尿液逆流[8]。曾国华等通过输尿管导管连接压力转换器,术中对16F工作通道进行肾盂内压测定,发现最高肾盂内压达200mmHg,远大于正常肾盂压力[9]。过分追求微创,对于感染、复杂肾结石的病人建立小通道、单一通道。为了保持视野清晰、加快碎石排出,没有适当控制术中冲洗水压以及手术时间过长。这些因素均导致术中细菌及内毒素随灌注液吸收入血。有学者推测,细菌及内毒素随灌注液经肾盂逆流而进入血液造成患者术后发热[9,10]。可见PCNL 术中肾盂内压增高情况下,手术时间延长、灌注液量大可促使灌注液吸收,特别是术中损伤、血管开放、出血量大者,液体容易经肾盂逆流而进入血液,细菌及其内外毒素可通过逆流至血液,从而引起术后发热等不良后果[9,11]。③术后的因素:术后引流不畅顺,术后应早期复查KUB了解D-J管位置是否良好。出现发热未引起足够的重视。术后发热>38.5℃,持续>3d,应及时做细菌培养,选择敏感药物抗感染治疗。同时可适当给予利尿剂促进肾单位的分泌。有利于减少细菌的繁殖。
因此,术前须明确尿路感染诊断。对于术前肾积水患者,有时因尿路梗阻严重,尿液检查可阴性,造成术前无感染的假象。应结合患者的病情,比如有无发热、腰痛、肾区扣痛及血白细胞有无升高等。必要时给予逆行插管或肾穿刺引流,炎症控制后方可手术。糖尿病不利于感染的控制,术前必须明确。并有效控制血糖平稳。对于多数梗阻性肾功能不全,术前应通过穿刺引流解除梗阻改善肾功能。再考虑Ⅱ期手术。虽然可能会延长住院时间,但可以大大降低感染的风险。总体利大于弊。对于术中穿刺后发现有尿色混浊甚至脓液的患者,应常规行肾盂尿培养和药敏试验,这样有利于在患者出现持续发热时有针对性地使用抗菌药物。本组PCNL手术中,使用的工作通道为16F～22F,对肾积水严重、肾皮质较薄的患者尽量选择大通道,用管径较细的输尿管镜代替管经较粗的肾镜,在保证视野清晰的情况下控制入水量。对于复杂性肾结石往往单一通道很难达到清除结石的效果,勉强取石会延长手术时间、加重肾损伤,处理较深入肾盏会明显增加肾内压力。这种情况下我们建议多通道取石。在建立新通道时,之前的通道保留,既有利于压迫皮质止血也有利于降低肾盂内压。同时尽量缩短手术的时间。基于以上因素考虑,本组病人均注意避免以上不利因素,从而大大减低PCNL术后感染的风险。
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(收稿日期:2010-03-09)