中图分类号：F121 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2007)03-0106-04
医疗与医药行业是息息相关的两大领域，从1997年10月国家政府部门对药品实行第1次降价起至2006年12月底公布的第21次降价止，据统计降价金额已达416.6亿元。其中以2005年9月第17次降价的平均降幅为最大，达40%；2007年1月26日实施的第21次降价总金额为最高，达70亿元/年。降价是为了遏止药品价格虚高，但是老百姓对药品降价却没有感觉，反而“看病贵、看病难”的呼声越来越高。为此，2006年国家相应出台了多项政策法规，如打击医药商业贿赂、整顿和规范药品市场秩序、加大医疗体制改革力度和连续对药品实行降价等，这些政策的推出就是针对当前的医疗体制和药品流通中的不足。目前我国药品销售最大的终端还是在医院，所以把医疗体制与医药行业视为密不可分的一体，要改革必须联动，这是完全正确的。
1 医药行业
1.1 医药行业产能统计
统计数据显示，我国目前可以生产化学原料药近1 500种，总产量85.6万吨。能生产化学药品制剂34个剂型4 000余个品种，含商品名的品规约2万种。2005年，我国七大类制剂（片剂、胶囊剂、颗粒剂、冻干粉针剂、粉针剂、输液和缓（控）释片）产量分别达到3 061亿片、738亿粒、63亿包（袋）、11亿瓶、105亿瓶、49亿瓶（袋）和17亿片。2005年统计汇编的中成药企业1 283家，能生产包括滴丸、气雾剂、注射剂在内的现代中药剂型40多种，中成药品种8 000余种。我国有生物制药企业400多家，其中具备基因工程药物生产能力的企业114家，能生产疫苗、类毒素、抗血清、血液制品、体内外诊断试剂等各类生物制品300余种，其中现代生物工程药品20种，生产预防制品约9亿人份。疫苗生产企业28家,能生产预防26种病毒的41种疫苗，年产量超过10亿个剂量单位。
但目前医药行业的现状是国内4 000多家药品生产企业中,近2/3面临着危机。其危及生存的重要原因，就是药企的研发资金匮乏，投入金额不足销售额的5%（西方发达国家为15%～25%）,且大多投入到仿制药上。企业无能力进行创新，所以无法对其产品进行结构调整，因而屡屡出现重蹈覆辙的低水平重复和无序混乱的市场竞争局面，导致医药行业生存的环境相对较为恶劣，产能闲置的现象比比皆是。
1.2 医药工业经济运行分析
2006年1-10月累计，医药工业实现增加值1 622.26亿元，按现价计算比上年同期增长18.57%；实现销售收入4 320.68亿元，同比增长27.59%，增长率比上年同期上升2.04个百分点；但实现利润为301.89亿元，同比增长9.84%，增长率却比上年同期下降了8.53个百分点（其中化学药品制剂工业和中成药工业由于受药品调价政策的影响，分别下降了3.78%和1.80%）；而销售费用达518.73亿元，较上年同期增长19.91%，增长率较上年同期却提高了2.19个百分点。与2005年同期相比，医药产业各项指标全线下降，为近10年来增长幅度最低的一年。
2006年1-10月，国有经济类企业完成销售收入316.88亿元，比上年同期增长5.48%，但较上年的增幅减少1.54个百分点；集体经济类型企业占整体产业的2.17%，累计完成93.87亿元，比上年同期增长34.09%，较上年同期增幅提高0.11个百分点；股份制和港澳台及外商投资经济类企业分别完成2 040.82亿元和1 143.01亿元，比上年同期分别增长26.01%和26.85%；其他经济类型企业实现销售收入724.12亿元，比去年同期增长46.23%。数据证明，国有经济类企业不如集体经济类型企业更不如股份制和港澳台及外商投资经济类企业。
(注：以上数据取自SFDA南方医药经济研究所)
1.3 2007年医药行业展望
2007年，政府控制居民用药成本、减少药品生产和流通环节虚高利润的政策方向是绝对不会改变的。同时，医药行业中的很多体制问题也很难在短期内得到解决，政府改革进程中，仍然会继续“牺牲”企业利润。像对2006年前10个月统计一样，行业的需求增长没有太大问题，但行业盈利空间仍然将面临压力，所以2007年的利润增幅很难出现大幅回升。
1.4 医药行业对医疗事业的贡献
为了弥补财政对医疗机构补贴过少而造成的缺口，政府允许医疗机构在药品销售上顺加加价15%。目前虽然医疗服务收入有了较快的增长，在医疗机构收入组成中的比例有逐渐升高的趋势，但由于医院普遍倾向于采取“高收入-高投入”的经营模式，医疗服务收支缺口反而逐步加大，所以药品加价上的盈余收入，是医院重要的利润来源。从国家发改委价格司医药价格处和平安证券统计的数据（表1）可以看出，在1995年至2004年这10年中，药品对医疗机构的补贴从约25%到45%左右（有报道说，在一些城镇医院已高达60%～70%）。
2 医疗体制
2.1 医疗体制改革思路、原则及制度
改革发展的初步思路：建立科学规范的公立医院管理制度，维护公益性质。所有医院不分隶属关系，均由当地卫生部门实施全行业管理的体制。实施药品收入分开，切断药品销售与医疗机构的经济利益关系。规范医务人员收入分配机制，扭转公立医疗机构盲目创收倾向，缓解看病难、看病贵问题。健全城乡医疗卫生服务体系，建立覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，努力扩大职工基本医疗保险覆盖面，启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点等。
深化医药卫生体制改革，必须坚持四条基本的原则：一是坚持体制机制改革和制度创新；二是坚持政府主导与市场机制相结合；三是坚持医疗卫生体制、医疗保险制度和药品生产流通体制三者同步改革、同步推进；四是坚持从我国基本国情出发。
与此同时在医疗卫生服务和医疗卫生保障方面，要着力建立四项基本制度：覆盖城乡居民的基本卫生保健制度；多层次的医疗保障体系；国家基本药物制度；科学规范的公立医院管理制度。
2.2 中国医疗卫生资源运行状况
2.2.1 医疗机构数量分布
中国卫生部统计结果显示，截至2005年底，全国共有卫生机构总数达二十几万个，比上年增加1 457个。按照医疗机构的经营性质划分：目前共有非营利性医疗机构13.2万个，营利性医疗机构15.6万个 。按照医疗机构的属性划分：在众多的医疗机构中，医院有18 703个，社区卫生服务(站)1.7万个，农村乡镇卫生院4.1万个。按照医院等级划分：三级医院946个(其中：三甲医院594个)，二级医院5 156个，一级医院2 714个，未评定等级医院9 887个。尽管目前营利性医疗机构数量比达到52.17%，但其拥有的病床比仅为3.99%，到民营医院就诊的人数比更少，只有3.26%，这直接导致了民营医疗机构客户资源严重匮乏、规模普遍偏小、投资动力不足等问题的产生，完全起不到弥补国有医疗资源的不足，分流病人的目的。
2.2.2 医疗机构诊治病患人数分布
2005年，全国医疗机构总诊疗人次数为23.05亿人次，与2004年比较，医院诊疗人次数增加0.82亿人次，卫生院诊疗人次数减少0.04亿人次。按照医疗机构的属性划分：医院13.87亿人次，占60.2%；社区卫生服务中心0.59亿人次，占2.6%；卫生院6.99亿人次，占30.3%；妇幼保健院(所、站)0.97亿人次，占4.2%。按照医院等级划分：其中三级甲等医院诊疗人次3.17亿次, 占全国总量的13.75%，占城市医院接诊总量的22.86%。按照医疗机构的经营性质来划分：非营利性医疗机构22.23亿人次，占96.4%；营利性医疗机构为0.75亿人次，占3.3%。其中非营利性医疗机构中的医院、卫生院占总诊疗人次数的87.8%。
2005年全国医疗机构总体病床使用率为62.9%，三甲医院达到了92.7%，其中卫生部部属综合医院更高(达100.2%)，而卫生院病床使用率仅为37.8%。占医疗机构总数量仅为0.20%的三甲医院为代表的大型医院成为医疗市场的主导力量，可以看出病人就诊选择以及医疗服务资源过度集中，这是中国现行医疗体制存在的缺陷之一。
2.3 人均医疗费用支出
卫生部统计数据表明，在药品整体价格回落的5年时间里，无论是门诊病人还是住院病人所负担的医疗费用不降反升（见表2）。形成这一局面的主要原因，除了提高检查治疗费用外，针对降价而广泛使用替代药品也是重要的原因。由于提高了临床用药的平均价格水平，所以再次加重了病人的负担。
3 医疗体制改革与医药行业发展之辨析
3.1 财政投入与药品价格
医疗体制：无论是从中国政府的统计结果，还是从WHO的统计结果来看，我国政府在全民医疗保健体系上投入太少是一个不争的事实。自1993年开始，10余年的时间里政府每年投入到医疗保健体系的总额始终不足医疗费用总支出的20%。所以政府财政在对医院给予相应经费补贴的同时，必须实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。目前医院的收入50%左右来自于药品方面的补贴，成为医院最为重要的利润来源，这已是不争的事实。医院为了在药品销售上获得更多的利益，在保证“招标价格15%加价率”规则的前提下，可能会要求医药工、商企业做进一步的让价，这让价的方式之一通常是通过额外赠送药品来实现的。医疗单位作为药品购销的居间环节，已经在整个价值链中演化成为绝对的主导力量。
医药行业：目前降低价格无法改变利益分配，影响生产企业是不可避免的。但有一个值得注意的现象是，部分医疗机构与制药企业为继续牟取高额利润，会利用各种手段促使进入降价名单的药品悄然退出市场。对此，政府凡发现医疗机构销售降价药品的数量与上年同期相比发生明显下降的，要求各级价格主管部门会同有关部门及时进行调查，发现存在违规行为的，及时予以纠正，情节严重的将追究相关负责人的责任。与此同时，政府对于药品价格的管控向着更加科学、规范的方向发展。对药品价格管理方式更强调以差异化原则对待不同的产品，这将促进药品的创新和廉价药品的使用，会给创新驱动型制药企业以及廉价药生产企业带来一定的有利因素，这些企业未来遭受到的降价因素冲击可能小一些。
3.2 社会医保体系建设
医疗体制：医改方向是全民享有医疗保障。但是在我国医疗保险覆盖面过窄，特别是农村人口的医疗保障体系缺失，使得作为福利制度重要组成部分的医保明显缺乏公平性。所以必须加快建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。构建农村三级卫生服务网络和社区卫生服务网，合理调整医疗资源，对医疗机构实行属地化和全行业管理，加快推进新型农村合作医疗，理顺医药卫生行政管理体制，推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开是十分有利的。
在上海市浦东新区，社区卫生服务中心不必再担心运营成本。2007年浦东新区政府将对社区服务卫生中心先按常住人口把基本款项拨到位，再根据“第三方”专家核准它们的运营成本，补足不足费用。对传染病医院和肺科医院，则特事特办。在2007年的卫生资源预算中，明确“托底”，既保证职工有合理收入，也使医院有足够的费用做好防病、治病工作。
近期在北京推行的社区基本用药由政府采购、集中配送、零差率销售等举措。由于社区零差率配送药品量大面广，市食药监局把社区零差率配送药品列入重点监管。社区卫生服务中心如果对这些药品的价格自行上调，则医疗保险基金将不予以支持。同时推行社区首诊、分级医疗和双向转诊的方法，为控制医疗费用而推出的定额付费和单病种付费医疗费用结算方式等。
医药行业：基础医疗服务网络的建设以及病人就诊分流策略的实施，将削弱以三甲医院为主的国有大型医院在整个医疗体系中的主导地位，除了一些住院用药品种不会受到太大的影响外，其余易产生“大处方”的高价药品采购量有可能会直线下降。预计5年后农村医药市场将超过450亿元，其中80％由财政支付。所以随着普药在基础医疗服务机构的大量使用，一些以普药生产为主的大型制药企业将获利，因此生产企业必须考虑医药营销重心不断下移到普药主要消费区域的问题。
3.3 医疗体制机制
医疗体制：病人就诊选择以及医疗服务资源的过度集中，国有医疗机构通过快速提高就医病人的服务强度（不完全是服务质量的提高）的方式，以谋求取得更多收入，导致医院固定资产投入不断加大，病人负担明显加大。因而对医疗机构实行医药分家，以此来遏制医院片面追求经济收益，导致医疗费用水涨船高的趋势。“医药分开”的实质是改革医院“以药补医”机制，逐步取消药品加成政策。要降低药品价格，在建立“医药分家”医疗体制的同时还必须建立严密的反商业贿赂制度。因为医药分家只是解决了医院偏好采购高价药的问题，但并不能解决医生作为个人收取回扣的问题，因为无论医药如何分家，处方权始终掌握在医生手里。以法治医可能会是一个帮助医疗体制改革得以实施的一种法律手段。
医药行业：历经21次行政降价，药品价格水平逐年回落，医药企业付出了沉重的代价，但病人负担却并没有减轻。提高国家对医保体系的支付比例，扩大医疗保险的覆盖面，虽然本身并不会给医药行业带来明显的影响，但随着对国有大型医院管控力度的加大，未来“收支两条线”或类似政策的执行，过去因医院占款因素引起的医药商业企业应收账款过大的问题有望得到缓解。据了解，卫生部将会制定《医疗机构接受药品赠送管理办法》，将药品赠送明晰化，医疗机构逼迫药品销售方做出的“暗扣”让利将被划定为商业贿赂，医药工、商企业将借此获得更大的利润空间。
3.4 医药流通体制改革
医疗体制： 根据90多个国家的经验，国家基本药物制度应作为国家药品政策的核心。国家按照“安全、有效、必需、价廉”的原则，制定基本药物目录。政府招标组织国家基本药物的生产、采购和配送，并逐步规范同种药品的名称和价格，保证基本用药，严格使用管理，降低药品费用，以保证百姓可以用上低价药。
医药行业：流通领域的商业贿赂行为,致使制药工业在正常的药品交易过程中失去话语权,严重制约了行业的正常运转。随着政府打击医药流通领域商业贿赂现象的力度加大，处方药所在的医院市场面临较大的行政和舆论压力，药品使用会逐步走向规范化，与此同时也给OTC市场的发展带来良好的机遇，医药流通体制改革将会带动我国OTC市场较快发展。
2007年1月20日，默沙东、德国先灵、藤泽、欧加农、苏威、辉瑞、阿斯利康、罗氏和益普生这9家公司的210名医药代表获得了中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）经过3年运作的“医药代表内部认证”首批“医药代表资格证书”。这是一个提高医药代表素质的同时使药品的推广走向国际化、学术化、规范化的举措，应该予以肯定和支持。由于该认证仅限于38家跨国药企，非政府强制实行，医院是否能够接受和认可这个认证还是一个问题。
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