【摘 要】目的：观察高渗盐水支气管激发试验及痰诱导在慢性咳嗽诊断和治疗中应用的可行性及不良反应，探讨其临床应用价值。方法：依据咳嗽的 诊断与治疗指南进行诊断，对不能确诊的76例慢性咳嗽患者进行高渗盐水支气管激发试验及痰诱导检测。结果：76例慢性咳嗽患者，其中46例支气管激发试验阳性，第1s用力呼气客积（FEVI）下降27%±5.8%，诊断咳嗽变异型哮喘（46/76，60.5%），6例出现不良反应，发生率为7。8%。痰诱导检测中，48例（48/76，63.2%）患者嗜酸性粒细胞（EOS）增高9.8%±4.8%，其中包括34例咳嗽变异性哮喘患者，14例支气管激发试验阴性患者诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（14/76，18.4%）。30例EOS增高患者完成随诊，激素治疗后EOS并分比显著下降为4.6%±2.1%，治疗前后比较差异有统计学意义。结论：高渗盐水支气管激发试验同时诱导检测可行性好，不良反应发生率低，在慢性咳嗽病因诊断及治疗中显得极为重要。
【关键词】慢性咳嗽；高涌盐水；支气管激发试验；痰诱导
【中图分类号】R56 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01068-01
临床上通常将咳嗽时间≥8周，以咳嗽为主要表现，胸部体检和胸部X线检查无明显异常，常规抗感染或镇咳治疗无效者称为不明原因慢性咳嗽。其病因相对复杂。明确病因是治疗成功的关键。慢性咳嗽的常见原因为：咳嗽变异型哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃-食管反流性咳嗽（GEBC）等，这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%[1]。近年来，有学者提出应该把气道炎症的评价加入诊断程序。肺通气功能把气道高反应性检查是诊断CVA的关键方法。EB是一种以气道EOS浸润为特征的非哮喘性支气管炎，肺功能及气道反应性检查均正常，但诱导痰中EOS比例>3%，通常在10%～15%之间。且诱导痰中EOS比例的检测是激素应用及疗程评价的指标。因此，肺功能和诱导检测在慢性咳嗽病因诊断及治疗中显得极为重要。本研究观察高渗盐水支气管激发试验同时诱导在慢性咳嗽诊断和治疗中应用的可行性及不良反应，皆在探讨其临床应用价值。
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择2009年7月-2013年7月我院呼吸内科门诊因慢性咳嗽而就诊的患者。纳入本研究慢性咳嗽患者必须符合以下条件：①咳嗽为唯一或主要症状，无痰或少痰；②咳嗽时间>8周；③X线胸片或CT检查无异常；④年龄>14岁者；⑤除外已明确诊断的患者，包括慢性支气管炎、肺间质纤维化、UACS、药源性咳嗽、气道肿瘤、已确诊的GERC及感染后的咳嗽。收集了其中尚不能确诊的患者行高渗盐水支气管激发试验同时痰诱导检测76例，其中男性32例，年龄18-65岁，女性44例，年龄19-17岁，平均（38.9±11.2）岁，平均病程5个月（8周-15年）。
1.2方法
（1）设备与材料：肺功能仪（日本、CHESTAC-33型），电动射流雾化器（PARI TurboBOYN， Germany），纯氯化钠与蒸馏水配制成4.5%高渗盐水，2%L-半胱氨酸。（2）肺功能测定：测定用力肺活量（FVC）、第1s用力呼气容积（FEV1）、第1s用力呼吸容积占用力肺活量的比值（FEV1/Pred）。肺功能评价标准：正常：FVC、FEV1实测值/预计值均≥正常预计值95%可信区间，且FEV1/FVC比值≥70%；FEV1（或PEF）实测值/预计值≥80%。（3）痰诱导检测：经4.5%高渗盐水雾化吸入10min，要求患者漱口后用力咳嗽至洁净的培养器中。选择痰栓置于10ml离心管中，加入相同体积的2%L-半胱氨酸，震荡致痰液混匀，37℃水溶箱恒温15min，3000r/min离心10min，沉淀液进行细胞涂片，瑞氏染色，光镜下计数400个有核细胞，计算EOS百分比。痰中EOS≥3%为EOS增高标准。（4）支气管激发试验：按支气管激发试验的要求停用与检查相关的各类药物。患者在安静状态下做肺通气功能测定，FEV1≥70%者采取坐位，xwcb4.5%ym渗盐水10ml用电动射流雾化器潮气呼吸法径口吸入10min后止（吸入量为3-4ml）。复测肺功能，FEV1（或PEF）下降≥20%则为支气管激发试验阳性，即气道反应性增高终止试验，给予沙丁氨醇气雾剂200μg吸入缓解症状。
1.3 统计学处理
支气管激发试验FEV1下降和诱导痰EOS%数据采用SPSS10.0软件进行统计，所得结果以x±s表示，对若符合正态，分布和方差齐性，则进行单因素方差分析（One-way ANOVA），若数据不符合正态分布则进行秩和检验（Kruskal wallis），治疗前后诱导痰EOS%的比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床资料
6例入选患者均完成支气管痰诱导检测，获得完整资料。46例支气管激发试验阳性，诊断CVA，其中男性22例，年龄18-49岁，女性24例，年龄20-68岁，平均（35.6±11.3）岁，平均病程4个月（8周-12年）。48例患者EOS增高，包括34例同时支气管激发试验阳性，14例支气管激发试验阴性患者，诊断EB，其中男性8例，年龄19-50岁，女性6例，年龄32-59岁。16例支气管激发试验阴性同时痰诱导EOS不高患者，支气管内膜结核5例，肺痰1例，原因未明5例。
2.2 支气管激发试验
76例慢性咳嗽入选患者FEV1/FVC≥70%者行高渗盐水支气管激发试验，其中46例阳性，FEV1下降27%±5.8%，诊断CVA（46/76，60.5%）.76例完成支气管激发试验的患者有6例（6/76，7.8%）出现咽痒、胸闷、咳嗽不适，但都比较轻微，均能耐受，能够完成试验，给予少丁胺醇气雾剂200μg吸入缓解症状。
2.3 痰诱导检测
对76例行高渗盐水支气管激发试验10min后进行痰诱导，48例（48/76，63.2%）患者EOS增加，平均值9.8%±4.8%，其中包括34例同时支气管阳性（34/76，73.9%），14例支气管激发试验阴性患者，诊断EB（14/76，18.4%）。30例EOS增高患者完成随访，激素等治疗后EOS百分比显著下降为4.6%±2.1%，治疗前后比较差异统计学意义，所有患者痰诱导过程中无明显不良反应发生。
3 讨论
高渗盐水具有较高的特异性[2]，且相对操作简单，设备要求低，病人易配合，安全性高及操作时间短。因此，本研究选用目前较为普遍应用的高渗盐水浓度为4.5%，行支气管诱导检测。
咳嗽变异型哮喘（CVA）由于临床症状不典型，容易误诊为急性成慢性支气管炎，因此提高对CVA的认识，是减少误诊的关键。及时进行支气管激发试验检查、痰诱导行EOS检测及经验性治疗以明确诊断。嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）表现为慢性干咳或咳少许黏痰，肺功能正常，天气道高反应（AHR），但痰EOS≥3%。由于既往慢性咳嗽的诊断流程没有痰诱导的检测，许多EB被漏诊。因此，痰诱导检测就成为EB诊断的关键所在。本组76例慢性咳嗽患者中支气管46例，诊断（46/76，60.5%）。48例（48/76，63.2%）患者EOS增高，其中34例同时支气管激发试验阳性（34/46，73.9%）；14例支气管激发试验阴性，诊断EB（17.5%）。因此，在慢性咳嗽的诊断流程中，支气管激发试验和痰诱导是至关重要的检查，有助于慢性咳嗽的病因学筛选。
Pizzichi，等[3]对44例EOS增加的长期咳嗽患者用丙酸氯米松800μg治疗2周无效；而8例痰EOS明显增多者进行激素治疗后，肺通气功能、生活质量显著改善。提示对于慢性咳嗽患者，进行痰中的EOS增高与否分组，有利于治疗措施的制定。EOS不仅可作为激素应用的预报因子，还可用于评价治疗效果。由于痰液的改变往往早于血液及临床症状的改变，痰诱导检测显得更为有价值。痰中EOS的减少提示气道EOS炎症缓解，治疗措施有效。本研究中无论CVA还是EB，治疗后痰中EOS均有显著下降。痰诱导用于临床治疗监测，追综同一患者在不同时期的变化有意义。高渗盐水激发试验与药物直接激发试验机制不同，高渗盐水使气道表面液体层离子浓度和渗透压升高，刺激肥大细胞释放肽和炎症介质，引起气道收缩。有人认为高渗盐水激发试验更接近哮喘的原理，故特异性高，高渗盐水对哮喘病人来说是一个有力的刺激，但对正常人却反应轻微。乙酰甲胆碱或阻胺等药物通过直接作用于效应细胞主要是由气道平滑肌细胞引起气道的收缩，试验结果通常用FEV1下降20%时的激发药物的浓度或计量即PVC20和PD20的界限使得该测试对气道高反应性高度敏感，对哮喘的诊断敏感性和阴性预测值较高，然而特异性和阳性预测值较低。由于其安全性、特异性、敏感性令人满意，在第2期国际儿童哮喘及过敏性疾病调查研究中已被指定为代替乙酰甲胆碱激发试验[4]。药物激发试验除特异性及敏感性不能令人满意外，条件要求相对较高，基层医院无法开展，对一些特殊人群如老年人、孕妇、儿童等开展受限。而高渗盐水激发与高渗盐水痰诱导原理是相同的，可同时进行，高渗盐水试验的同时可进行高渗盐水痰诱导是高渗盐水激发试验的一大特点，且不良反应轻[5]。本研究中，对初筛不能确诊的76例慢性咳嗽患者，仅通过高渗盐水小支气管激发试验同时诱导检测，诊断CVA和EB共60例，诊断率79%。
综上所述，高渗盐水支气管激发试验同时进行痰诱导检测临床可行性好，不良反应发生率低，在慢性咳嗽病因诊断和治疗中发挥其独特的重要作用。
参考文献：
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