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[摘要] 目的 针对乌鲁木齐市三级医院与社区卫生服务中心以双向转诊制度为纽带开展互动合作情况进行研究，为完善两级医疗机构间的互动合作提供理论支撑。 方法 采用问卷调查法、专家访谈法对3家三级医院和13家社区卫生服务中心的医务人员和管理者进行调查和访谈，并对数据进行统计分析。 结果 三级医院90.66%的医生认为和社区卫生服务中心互动合作主要障碍是合作渠道不通畅，其次为缺乏合作意识，占85.81%，第三是缺乏相关政策支撑；在社区卫生服务中心，社区医生除了上转患者外，最希望与三级医院开展互动的内容排在前三位的是开展专业技术指导、开展远程医疗、共享图书信息资源，分别占96.69%、94.58%、88.25%。 结论 乌鲁木齐市三级医院与社区卫生服务开展以双向转诊为纽带的互动合作，但也存在着如政府缺位、医保政策体系不完善、互动网络化建设尚待改进、缺乏互动管理监督机制等影响因素，进而提出从加强政府支持、转变社区居民的就医意识、医疗保险制度介入、快推进分级诊疗及信息化与评价体系建设，积极组建医疗联合体，积极推进医师多点执业等六个方面的意见与建议。
[关键词] 三级医院；社区卫生服务中心；双向转诊；互动合作
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2015）26-0125-05
Analysis and study on interact cooperation situation of tertiary hospitals and community health service centers in Urumqi
ZHANG Tao1 ZHAO Daren2 SHI Jianping3
1.Party Committee Office， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumiqi 830063，China； 2.School of Management， Chengdu University of TCM， Chengdu 610072， China； 3.Scientific Research Management Office， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumiqi 830063，China
[Abstract] Objective To study interact cooperation for two-way referral system of tertiary hospitals and community health service centers in Urumqi， this paper aims to improve interaction and cooperation between the two levels of medical institutions to provide theoretical support. Methods Through questionnaires and expert interview to investigate and interview the medical staffs and managers of 3 tertiary hospitals and 13 community health service centers. And then， the data was statistically analyzed. Results It demonstrated that 90.66% of doctors of tertiary hospitals believe that the major obstacle of interaction between tertiary hospitals and community health service centers is lack of cooperation， followed by lack of cooperation consciousness， accounting for 85.81 percent， and the third is the lack of policy support， in community health service centers， community physicians in addition to the transfer of patients， the most hope and tertiary hospitals interactive content is to carry out the top three professional and technical guidance， to carry out telemedicine， shared library information resources， accounting for 96.69%， respectively， 94.58%， 88.25%. Conclusion Tertiary hospitals and community health service to carry out two-way interaction and cooperation referral as a link， but there are also such as absence of government， health insurance policy system is imperfect， interactive network construction to be desired， the lack of interaction management and supervision mechanism， influence factor， and then put forward to support from the Government to strengthen， change medical awareness of community residents， medical insurance system intervention， promoting fast diagnosis and information classification and evaluation system， and actively established medical association， and actively promote the multi-physician practice in six areas comments and suggestions.
[Key words] Tertiary hospitals； Community health service centers； Dual referral； Cooperation interaction
城市三级医院与社区卫生服务中心提供的医疗服务功能定位具有相异性和互补性，这也是城市三级医院与社区卫生服务中心能够实现良性互动合作的立足点之一。2006年国务院出台的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中指出，鼓励社区卫生服务机构与大中型医院开展合作[1]。2013年党的十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中明确指出，要完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系；要充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动[2]。基于此，全国各地都进行了诸多有益的探索和尝试。然而，乌鲁木齐市城区内的医疗资源在相对丰富的情况下也存在着三级医院与社区卫生服务中心资源配置不平衡、双向转诊不顺畅、没有形成“小病进社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局、三级医院与社区卫生服务中心没有形成有效的互动合作等诸多问题。因此，开展乌鲁木齐市三级医院与社区卫生服务机构之间的互动合作的实践探索尤为必要，本研究主要针对乌鲁木齐市三级医院与社区卫生服务中心以双向转诊制度为纽带开展互动合作情况进行研究，旨在明确互动合作主体在开展双向转诊、制度建设、信息交流共享等关键环节的基础上，构建两级医院间的互动合作模式，为完善两级医疗机构间的互动合作提供理论支撑。
1 对象与方法
1.1 研究对象
根据不同经济、社会发展水平和社区卫生服务发展状况的差异，在乌鲁木齐市水磨沟区、沙依巴克区、新市区，抽取三级医院3家和社区卫生服务机构13家作为研究对象，调查时间为2014年6～8月。在抽取的三级医院中，医院主管转诊的领导及内外妇儿科医生作为调查对象进行问卷调查和访谈；在抽取的社区卫生服务机构中，机构主管的领导及全科医生作为调查对象进行问卷调查。
1.2 研究方法
1.2.1 问卷调查及访谈 本研究以乌鲁木齐市三级医院与社区卫生服务机构开展以双向转诊为纽带的互动合作为研究视角，主要采用问卷调查法和深度访谈法，了解两级医疗机构对开展双向转诊为纽带的互动合作机制的看法及认知情况，对三级医院与社区卫生服务机构的互动合作的现状进行分析，并提出实现良性互动合作的策略和建议。
1.2.2 质量控制 ①调查员培训：调查前统一培训了4名卫生管理类的本科生，明确调查人员职责、调查的目的、意义及方法，调查问卷的填写要求等。要求每一个调查员必须按照培训的要求进行调查问卷。②双机录入：用两名人员数据录入，数据录入完毕以后，进行核对和检查。以防止录入错误，得出不真实的结果。③专家访谈环节：首先查阅相关文献、咨询专家、结合实际设计的专门访谈提纲，并对参与访谈的人员进行培训。在访谈前，对接受访谈的医疗机构管理者及医务人员详细说明本次访谈的目的、意义与要求，并获得了其支持和配合。在访谈的全过程中进行现场录音，并在访谈结束后，由访谈者进行认真、翔实地总结、整理和分析，确保调查研究的质量。
1.3 统计学分析
采用SPSS18.0统计学软件进行分析。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 调查人员人口学特征
此次对乌鲁木齐市三家三级医院的内科、外科、妇科、儿科的医生共发放300份问卷，共收回289份，问卷回收率96.30%；对乌鲁木齐市13个社区卫生服务中心的345名工作人员进行调查，回收问卷332份，回收率96.23%，符合要求；调查对象在性别、组别上差异无统计学意义，在年龄上差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 调查对象对三级医院与社区卫生服务中心互动的认知状况分析
2.2.1 三级医院医务人员调查结果 ①三级医院医生转诊经历及与社区卫生服务中心开展互动合作的情况经调查，有59.52%的医生有向下转诊患者的经历，33.91%的医生去社区卫生服务机构进行业务指导，有80.62%的医生接受社区卫生服务机构医护人员业务咨询，见表2。②三级医院开展双向转诊的组织机构及激励措施情况。经调查，三家三级医院均设立专门的机构来主管双向转诊工作，其中1家医院有医务部主管，2家医院由医保办主管，同时，明确指定一名副院长专职负责双向转诊工作，为开展双向转诊提供机构和制度保障；同时，3家三级医院均有对开展双向转诊的激励机制，大多以物质激励为主，在绩效考核时作为加分项存在。③三级医院开展与社区卫生服务中心互动合作的最主要阻碍。调查结果显示，三级医院90.66%的医生认为和社区卫生服务中心沟通主要障碍是沟通合作渠道不通畅，其次为缺乏互动合作意识，占85.81%，第三是缺乏相关政策支撑，占81.66%，见表3。
2.2.2 社区卫生服务中心人员调查结果 ①认为社区卫生服务中心向上级医院转诊患者的最主要原因：调查显示，322名社区医生认为向上级医院转诊患者的主要原因是社区医生不能确诊和治疗，占93.33%，其次为患者疾病情况需求，占89.86%，见表4。②除了上转患者以外，社区医生最希望与三级医院开展互动的内容调查结果显示，除了下转患者，社区医生最希望与三级医院开展互动的内容排在前三位的是开展专业技术指导、开展远程医疗、共享图书信息资源，分别占96.69%、94.58%、88.25%，见表5。
表4 认为社区卫生服务中心向上级医院转诊患者的最主要原因
（n=332人）
表5 社区医生最希望与三级医院开展互动合作的内容
（n=332人）
2.2.3 三级医院医务人员及社区医生认为影响双向转诊工作的主要的障碍（多选） 调查结果显示，三级医院医生认为影响双向转诊的主要障碍是排在前三位的是患者不信任社区卫生服务中心的医疗技术水平，占91.35%；医疗机构缺乏信息沟通和共享机制，占81.31%；影响医院利益，占85.81%。社区医生认为影响双向转诊的主要障碍是排在前三位的是患者不信任社区卫生服务中心的医疗技术水平，占90.66%；医疗保险不能转接，占87.65%；医疗机构缺乏信息沟通和共享机制，占86.75%，见表6。
3 讨论
3.1 政府对三级医院与社区卫生服务中心开展互动交流支持不够，缺乏相应的监管机制
根据以上研究表明：三级医院与社区卫生服务机构互动存在的问题一部分来源于政府，如，政府对三级医院与社区卫生服务中心之间的合作交流，没有明确的指导性意见，政府的重点关注点在两级医疗机构的双向转诊方面，而对于其他的互动合作如信息资源共享、三级医院对社区卫生服务中心进行业务扶持与指导、管理经验的交流与合作等存在着主导不力、支持不够等问题。而在政府部门重点双向转诊方面，调查也可以发现，两级医疗机构的医务人员认为影响双向转诊的主要障碍有患者不信任社区医疗机构医疗技术水平、转诊影响医院利益/社区卫生服务中心的利益、医疗保险不能转接、社区卫生机构用药范围比较窄等方面，这就要求政府出台相关政策措施，加强两级医疗机构间的协作沟通机制， 从医保层面、保障两级医疗机构的利益等方面建立规范顺畅的双向转诊制度，进而从政策上支持引导三级医院与社区卫生服务中心开展双向转诊，通过双向转诊这个纽带，加强两级医疗机构间的互动合作[3，4]。另一方面，监督管理机制对整个医疗服务市场的规范起着重要作用，缺乏相应监督管理制度会造成两级医疗机构的互动合作没有保证，许多互动合作乃至双向转诊成了空话。政府要出台相应的监管措施，在现有的相关制度的指导下，加强对三级医院与社区卫生服务中心的以双向转诊为纽带的互动合作的考核和监管[5]。
3.2 加强宣传，转变社区居民的就医意识
三级医院与社区卫生服务中心的互动合作的载体是患者、纽带是双向转诊[6]。没有患者的双向转诊，也就没有两级医疗机构的全方位互动合作。调查也发现，由于相关机构对三级医院与社区卫生服务机构双向转诊的宣传力度不够，没有形成浓厚的氛围，使老百姓对社区卫生服务的认识不足、知晓率低、选择性低，没有病源的支撑，使社区卫生服务中心发展缓慢，也使三级医院不愿与其互动合作。因此，要实现三级医院与社区卫生服务机构的良性互动合作的顺畅，就必须转变社区居民大病、小病、慢性病、预防保健、康复治疗都去三级医院就医的观念[7]。加强对社区居民的宣传教育，宣传告知三级医院与社区卫生服务机构互动合作关系及相关的转诊制度，社区卫生服务机构背后有三级医院作为“后盾”，以增强他们对于社区卫生服务机构的知晓度和认可程度，减少他们有病直接上大医院的盲目性和盲从，使患者形成“小病到社区、大病去医院”的良好习惯[8]。
3.3 医疗保险制度介入
由于社区卫生服务机构与三级医院医保不能互相转接，使得社区居民对于社区卫生服务中心的选择性差，不利于实现三级医院与社区卫生服务中心的互动合作[9]。医疗保险制度的合理介入和实施，是实现三级医院与社区卫生服务中心互动合作的的重要保证，调查结果也说明了这个问题，三级医院及社区卫生服务中心的医务人员都认为医保不能转接是影响两级医疗机构互动合作的重要障碍。当社区卫生服务中心的医疗技术水平、管理水平得到社区居民认可的时候，另一个需要解决的问题就是医疗保险政策问题，在不改变当前各级医疗机构隶属关系及利益格局的情况下，如何加强三级医院与社区卫生服务中心的医保转接，是两级医疗机构实现良性互动合作的重要保障。可以探索性开展三级医院与社区卫生服务中心医保系统共享，让患者在双向转诊过程中，不用办理出入院手续，只需进行登记操作，在出院的时候直接结算，然后医疗保险机构分别和两级医疗机构进行核算[10]。这样破除医保的壁垒，有了患者的顺畅流动，就会带来两级医疗机构的全面合作交流。
3.4 加快推进分级诊疗及信息化与评价体系建设
目前的三级医院与社区卫生服务机构的互动合作，还在进行初级阶段的探索，尚未实现人员、技术、信息、管理以及患者在三级医院和社区卫生服务机构的高效率互动交流，互动交流的网络化建设还需要大步改进。应该充分利用现代信息网络技术建立统一的医疗健康保障网络，整合各级卫生资源[11]。可考虑先在城镇居民统筹区建立医疗健康保障网络，各个医疗机构间联网互通，实现各类医疗信息的网络共享，减少信息流通过程的损耗和变质。以医疗健康网络为平台，加快推进以“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”为主要内容的分级诊疗服务体系建设。建立三级医院与社区卫生服务中心之间合理的利益分配机制和激励机制。鼓励基层医疗机构开展家庭医生签约服务和全科医疗服务；出台家庭医生服务标准，逐步建立由医保、财政、个人合理分担家庭医生服务费用的机制。同时，通过政策调控和医保付费制度改革引导医院开展专科诊疗服务并逐步削减其常见病诊疗项目，将普通病患者引导到基层医疗机构就诊；建立全市统一的转诊网络和制度，明确转诊标准和转诊责任，实现各级各类医疗机构之间有序转诊。以分级诊疗信息化平台为基础，以“小病在社区、大病在医院”为理念，建立城镇居民医保支付方式改革评价体系[12]。
3.5 积极组建医疗联合体
在调查过程中也了解到，如果是三级医院举办的社区卫生服务中心，那么该两级医疗之间的互动合作较为顺畅，除了双向转诊以外，也实现了信息共享、财务、管理共享、人力资源共享等。因此，乌鲁木齐市在区域卫生规划实施过程中，通过合理布局社区卫生服务中心，有条件适时建立以三级医院为龙头的医疗集团或者医联体，把周边的社区卫生服务中心纳入医疗集团或者医疗体中，实施一体化管理，以三级医院相关专科和专家为中心，以三级医院为节点，区域内各个社区卫生服务中心为末梢，实现三级医院对周边社区卫生服务中心技术辐射与设备保障。同时，以医疗网络为信息平台，实现三级医院对所管理的社区卫生服务中心医疗卫生信息共享、对社区卫生服务中心医疗的医务工作人员进行知识和技能的教育指导，不断提升社区卫生服务中心的人员素质和诊疗水平。同时医疗联合体也为老年人健康管理、慢性病管理提供了更广阔的平台[13]。当然，组建医疗联合体不是实现分级诊疗的目的，只是促进分级诊疗发展的一种方式[14]。
3.6 积极推进医师多点执业
2013年11月15日新华社授权发布的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中提出要深化医药卫生体制改革，其中的内容之一就是要建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度，允许医师多点执业[2]。医师多点执业的主要目的是促进人才的合理流动，使优质卫生人才进行合理配置，充分利用。虽然《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》明确“医师原则上应当在同一省、自治区、直辖市内执业，地点不超过3个”[15]。但在具体制度建设上，可以借鉴“万名医师下乡工程”的相关政策，根据乌鲁木齐市的实际情况建议增加“每位具有多点执业资格的医师原则上要有一家自主申请的基层社区卫生服务中心作为多点执业机构。”、“每一所公立医院需要晋升中高职称的医师必须自主申请到基层社区卫生服务中心执业，在自主申请多点执业的医疗机构平均每周工作时间不少于1 d，上级主管部门把这项工作列入对所属医院年度考核的重要内容”。进而在制度上建立大医院医师下沉机制，从医改的高度加强对基层社区卫生服务中心的技术质量建设。
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（收稿日期：2015-08-10）